●盆腔检查是女性生殖器官疾病诊疗的重要手段。

●盆腔检查时,要关心体贴被检者,并按规范进行。

体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外,应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征,还要记录有鉴别意义的阴性体征。体格检查完成后,应及时告知患者或家属检查结果。盆腔检查为妇科所特有,又称为妇科检查。

(一)全身检查

常规测量体温、脉搏、呼吸及血压,必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体)、心、肺、脊柱及四肢。

(二)腹部检查

为妇科疾病体格检查的重要组成部分,应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状,腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张,能否扪到包块。扪到包块时,应描述包块部位、大小(以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示,如包块相当于妊娠3个月大)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分布范围,有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。

(三)盆腔检查

盆腔检查(pelvieexamination)又称妇科检查,包括外阴、阴道、宫颈宫体及双侧附件检查。

1.基本要求

(1)医师应关心体贴被检查的患者.做到态度严肃、语言亲切、检查仔细动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适,不必紧张并尽可能放松腹肌。

(2)除尿失禁患者外,检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。

(3)为避免感染或交叉感染,置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换,一次性使用。

(4)患者取膀胱截石位。臀部置于台缘,头部略抬高,两手平放于身旁,以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。

(5)应避免于经期做盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴,使用无菌手套及器械，以防发生感染。

(6)对无性生活史者禁作阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。确有检查必要时,应先征得患者及其家属同意后,方可作阴道窥器检查或双合诊检查。

(7)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作患者,若盆腔检查不满意时,可在麻醉下进行盆腔检查,或改用超声检查。

2.检查方法及步骤

(1)外阴部检查:观察外阴发育及阴毛多少和分布情况(女性型或男性型),有无畸形、皮炎、溃疡赘生物或肿块,注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化,有无增厚、变薄或萎缩。

分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破,其阴道口勉强可容示指;已有性生活的阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后一侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

(2)阴道窥器检查:使用阴道窥器检查阴道和宫颈时,要注意阴道窥器的结构特点。

1)放置和取出:临床常用鸭嘴形阴道窥器,可以固定,便于阴道内治疗操作。阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时,应先将其前后两叶前端并合,表面涂滑润剂以利插入,避免损伤。若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片检查时,不应用滑润剂,改用生理盐水润滑,以免影响涂片质量。放置窥器时,检查者用--手拇指示指将两侧小阴唇分开,另一手将窥器避开敏感的尿道周围区,斜行沿阴道侧后壁缓慢插人阴道内,边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开,暴露官颈、阴道壁及穹隆部,然后旋转窥器,充分暴露阴道各壁(图20-1)。取出窥器前,先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。

2)视诊

①检查阴道:观察阴道前后壁和侧壁及穹隆黏膜颜色、皱襞多少,是否有阴道隔或双阴道等先天畸形,有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质.色泽,有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌淋病奈瑟菌及线索细胞等检查。

②检查宫颈:暴露宫颈后.观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物,宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测。

(3)双合诊(bimanualexamination):是盆腔检查中最重要的项目。检查者--手的两指或一指放入阴道,另-手在腹部配合检查.称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。

检查方法:检查者戴无菌手套,一手示、中两指蘸润滑剂,顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度深度、弹性,有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹隆情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况,有无接触性出血。随后检查子宫体,将阴道内两指放在宫颈后方,另-手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指往下往后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部位移动,通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛(图20-2)。子宫位置一般是前倾略前屈。“倾"指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨.称为前倾(anteversion);当宫体朝向骶骨,称为后倾(retro-version)。“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方，称为前屈(ante-flexion),形成的角度朝向后方,称为后屈(retroflexion)。扪清子宫后,将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部,尽可能往.上向盆腔深部扪触;与此同时,另--手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合,以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛(图20-3)。若扪及肿块,应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及.触后稍有酸胀感,正常输卵管不能扪及。

(4)三合诊(rectovaginalexamination):经直肠、阴道、腹部联合检查,称为三合诊。方法是双合诊结束后,一手示指放入阴道,中指插入直肠以替代双合诊时的两指,其余检查步骤与双合诊时相同(图20-4),是对双合诊检查不足的重要补充。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫大小，发现子宫后壁、宫颈旁.直肠子宫陷凹、宫低韧带和盆腔后部病变,估计盆腔内病变范围,及其与子宫或直肠的关系,特别是癌肿与盆壁间的关系,以及扪诊阴道直肠隔骶骨前方或直肠内有无病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。

(5)直肠-腹部诊:检查者一手示指伸入直肠,另一手在腹部配合检查,称为直肠-腹部诊。

适用于无性生活史.阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。

行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时,除应按常规操作外,掌握下述各点有利于检查的顺利进行:①当两手指放入阴道后.患者感疼痛不适时,可单用示指替代双指进行检查;②三合诊时,在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气,使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感;③若患者腹肌紧张,可边检查边与患者交谈,使其张口呼吸而使腹肌放松;④当检查者无法查明盆腔内解剖关系时,继续强行扪诊,不但患者难以耐受，且往往徒劳无益,此时应停止检查。待下次检查时,多能获得满意结果。

3.记录盆腔检查结束后，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录:外阴发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产)。有异常发现时,应详加描述。阴道是否通畅,黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无气味。

宫颈大小、硬度,有无糜烂样改变、撕裂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。

宫体位置、大小、硬度、活动度,表面是否平整、有无突起有无压痛等。

附件有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度,表面光滑与否,活动度,有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。

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