医者话医
安徽医科大学校长
曹云霞
在日前举办的中国妇幼健康研究会生殖内分泌专业委员会第二届学术年会上，我国知名生殖医学专家、安徽医院生殖中心主任曹云霞教授及其团队的研究成果——复发性流产的病因学研究以及防治对策，在大会上交流，引起强烈反响。
复发性流产（RSA）是指与同一配偶连续发生的早期自然流产，一般指的是经过超声学或组织学认定的宫内临床妊娠，不包括生化妊娠和输卵管妊娠流产，关于流产几次算是复发性流产各国的认定有所不同：美国生殖协会定义为≥2次，英国皇家妇产科医师协会定义≥3次，我国的认定相对宽松，将≥3次的28周之前妊娠丢失定义为RSA。自然流产的发生率为12%~15%，RSA占其中1%~5%。
我们团队在年~年对位早期RSA进行了病因分析，发现单种病因中，免疫异常占比最高达13.79%，其次是染色体异常占比13.3%，不明原因占52.46%。免疫因素依次为：抗磷脂综合征（71.43%）、未分化结缔组织（15.87%）、干燥综合征（7.94%）、系统性红斑狼疮（4.76%）。
RSA病因一直扑朔迷离，而找到病因是后续治疗的关键，因而相关研究一直热度不减。目前认为有半数左右的RSA患者可以找到原因。在我们研究的基础上，复习国内外资料，我们总结了RSA的常见已知病因。
01
遗传学因素
受高龄生育影响
父母染色体异常及多态性：RSA患者有3%~5%存在自身或配偶的染色体异常。虽然染色体多态性对于人类功能与表型的意义尚不明确，但是研究发现RSA患者染色体多态性的检出率为14.47%，显著高于正常人群的2.6%，常见的是1号染色体长臂异染色质次级缢痕发生。
年龄与配子非整倍体发生有关：随着年龄增加女性卵母细胞非整倍体发生率增加，尤其是在43岁以后，这种相关性更加明显和剧烈，45岁以上已经很难有正常胚胎了。如今由于二胎政策等因素，许多高龄女性有生育需求，但生殖医生应该帮助患者科学的认知风险和面对失败的可能。男性精子非整倍体的发生率也随年龄增加而增加。此外，还有异常精子数增加、精子DNA碎片化、核染色质聚解也与复发流产有关联。
流产胚胎的遗传学分析发现：RSA患者胚胎染色体异常率为40%~50%，低于散发流产的70%，这提示散发流产的遗传性因素可能更高。有意思的现象是RSA患者流产次数越高，胚胎染色体正常概率就越高，但是其再次流产率也同样增高。一个令人惊奇的结果是RSA患者中男性胚胎明显高于女性胚胎，且差异有统计学意义，原因有待于进一步研究。
02
解剖学因素
影响胚胎生长环境
遗传因素包括先天子宫畸形，如双角子宫、纵隔子宫、单角子宫、双子宫等，都与RSA密切相关，因为子宫畸形会影响宫腔容量和血供等。
子宫平滑肌瘤是引起RSA的原因之一，可能与肌瘤的宫腔占位和局部血供不良有关。
宫腔粘连导致宫腔缩小和子宫内膜纤维化、胎盘功能不全和子宫内膜局部炎症，宫腔粘连导致的不孕和反复流产预后极差，再次妊娠流产率较高，是世界范围的难题。
宫颈机能不全是晚期自然流产的主要原因，包括先天性宫颈发育不全和创伤或手术导致的损伤等，但是对宫颈机能目前临床上没有明确诊断，测量宫颈长度和宫颈内口扩张距离等方法并不科学，一般根据美国ACOG的指南，1次以上的无痛性宫颈扩张，没有进入产程无胎盘早剥的中孕流产史，予以预防性宫颈环扎。
03
免疫学因素
