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在申请购买商业保险时，投保人应当履行如实告知义务。法律规定这项义务遵循的是最大诚信原则，其目的是保证保险合同的公平合理。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除保险合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并且不退还保险费。所以，在购买保险时，做到如实告知，才能最大程度上享有保单的保障利益。

投保人签字：被保险人签字：

１、身高（厘米）：

２、体重（公斤）：

３、您平均每天吸烟多少支？

答案选择：少于10支、11至20支、21至30支、31至40支、超过40支、我从不吸烟或者戒烟已经超过1年。

４、您平时主要的饮酒种类为？

答案选择：啤酒、白酒、黄酒、葡萄酒、我不喝酒。

５、在过去的2年中，您是否在国外持续居住超过6个月或准备在1年内出国？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

６、您是否参与任何危险的运动或赛事（潜水、跳伞、滑翔、高峰攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶或乘坐非民航客机的私人飞行活动）？

答案：是／否，如为是，请写明原因：

７、您是否有被保险公司拒绝承保、或者加费承保、或者延期承保、或者附加特别约定承保，或向保险公司提出过理赔申请的经历？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

８、您是否以被保险人的身份投保或者正在申请其他保险公司人寿保险？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

９、您的父母、兄弟、姐妹是否患有恶性肿瘤、癌症、心肌病、任何遗传性疾病？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

１０、您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？

答案：是／否，如为是，请写明原因：

１1、您是否患有或曾经患有肾炎、肾病综合症、肾功能不全、帕金森病、系统性红斑狼疮、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

１2、您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝炎或肝炎病毒携带者、肝硬化、艾滋病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

13、在过去的10年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

14、在过去2年内，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查、血液、尿液检查及其他特殊检查且检查结果异常？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

1５、在过去的1年内，您是否有胸痛、胸闷、心慌、反复咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、反复皮下瘀斑、鼻出血、反复头痛、头晕；或因身体不适连续服药超过１个月？

答案：是/否，如为是，请写明原因：

16、是否曾经使用过任何成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？

答案：是／否，如为是，请写明原因：

１７、（女）您现在是否怀孕？

答案：是／否，如为是，请写明时间：

1８、（女）您是否有或曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病？

答案：是／否，如为是，请写明原因：

1９、（孩子）出生时的体重是多少公斤？

２０、（孩子）出生时是否有产伤、窒息、缺氧，或者其他异常情况？

答案：是／否，如为是，请写明原因：