北京的权威白癜风专家 http://m.39.net/pf/a_4781916.html

作者：王超

所在单位：国家妇产疾病临床医学研究中心

医院妇产科

写在前面：医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考。

病例回顾

医院建档，孕30+周时曾因妊娠合并宫颈息肉、反复阴道出血，医院转至我院，查体宫颈外口见息肉样赘生物1枚，1.0×0.5cm，行TCTNILM，高危HPV均阴性，相关感染指标阴性，超声检查未见颈管内血流信号，未见宫颈内口前置血管，胎盘位置不低。考虑患者存在早产危险因素，行地塞米松促胎肺成熟，后无明显阴道出血，充分知情沟通后未处理宫颈息肉，出院继续观察。

患者回家后自行卧床休养，孕34+4周时于晨起后发现阴道出血，半小时湿透日用卫生巾1片，遂自行驱车4小时再次来院。来诊时患者生命体征平稳，手扶宫底可及频繁弱-中宫缩，20s/2-3min，宫缩间期子宫松弛好，宫体无压痛，胎儿头位，先露浮，胎心监护基线bpm，中度变异，加速反应欠佳，频发晚期减速。

消毒阴道检查：阴道内积血及血块共计50ml，宫颈长1cm，外口闭，可见极缓慢出血。

目前诊断

1、产前出血待查

2、宫内孕34+4周，G2P1，头位

3、GDM（A1）

4、妊娠合并宫颈息肉

鉴别诊断

患者频繁小幅宫缩，伴阴道出血及胎心监护异常，结合孕期辅助检查，暂不考虑前置胎盘或前置血管相关产前出血，故首先应警惕胎盘早剥，但患者无胎盘早剥病史，无妊娠期高血压疾病、腹部外伤、吸烟、使用毒品及子宫器质性病变等高危因素，无腹痛/腰背痛表现，查体无休克等血流动力学紊乱改变，宫缩间期子宫松弛好，宫体无压痛，胎位触诊清，均与胎盘早剥不符，亦不除外先兆早产。宫颈息肉出血往往较少，且不伴频繁宫缩及胎心率异常，考虑该因素可能性较小。

后续诊疗

行宫底划线，开放静脉通路，急诊收入院，监测阴道无活动性出血，宫底未进行性升高，凝血功能检测回报未见明显异常。行持续胎心监护，仍频发晚期减速、变异减速，频繁宫缩同前；行床旁超声，见胎盘位于前壁，胎盘后方局部探及形态不规则的不均质低回声，范围约4.7×3.0cm，内未探及血流信号，考虑胎盘早剥，短期内无法经阴道分娩，行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内血性腹水约30ml，子宫前后壁浆膜面多部位呈紫蓝色，胎儿娩出后胎盘随即自行娩出，而后宫腔排出积血块约计80ml，子宫收缩差，相继予缩宫素及卡前列素氨丁三醇宫体注射后改善。

新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均10分，台下查胎盘母体面压迹，范围约占1/3，考虑胎盘早剥诊断明确。患者术中术后出血不多，复查凝血功能正常，病理回报：胎盘绒毛发育与孕周基本相符，局部可见胎盘后血肿形成，周围绒毛呈显著的淤血改变，未见明显炎症。

理论复习

胎盘早剥是指孕20周后胎儿娩出前胎盘自母体部分或全部剥离，主要的临床表现为阴道出血和腹痛，常伴有子宫高张性收缩、子宫压痛和胎心率异常，是造成母儿并发症及新生儿死亡的重要原因。其危险因素主要包括胎盘早剥病史、妊娠期高血压疾病、腹部外伤、吸烟、使用毒品及子宫器质性病变等。

图源自《威廉姆斯产科学》年第25版

胎盘早剥的直接原因往往是底蜕膜中母体血管的破裂。胎盘中央区域的高压性动脉出血可使胎盘-蜕膜交界处广泛剥离，引起完全或接近完全的胎盘剥离，局部产生大量凝血酶、基质金属蛋白酶及炎症细胞因子进入母体循环，导致病情迅速进展，如发生重度出血、子宫张力过高、频繁宫缩、母亲弥散性血管内凝血、胎心率异常。低压性静脉出血通常见于胎盘外周（边缘性剥离），临床表现为轻度间歇性出血、羊水过少，以及胎儿生长受限伴脑血流重新分布（大脑中动脉搏动指数降低）。

图源自《威廉姆斯产科学》年第25版。蓝色与红色分别示完全性胎盘早剥伴隐性出血及部分性胎盘早剥伴显性出血。

典型胎盘早剥诊断并不困难，但有时候与前置胎盘、前置血管、临产、子宫破裂等难以鉴别。传统所说“无痛性阴道出血为前置胎盘，阴道出血伴疼痛为胎盘早剥”往往却不尽然，比如后壁胎盘剥离时疼痛症状/体征常不明显。而上述鉴别诊断其实亦可能多种并存，比如早剥触发临产、产程中发生早剥、前置胎盘的先兆临产等，则临床情况将更加扑朔迷离。对于缺乏典型临床表现的患者，行实验室检查及超声检查均无理想的诊断价值。MRI检出率及特异性较高，但“费时”又“费力”，并不常规应用。有些时候在做初步诊断时需要基于排除法，而超声检查具有很好的“除外诊断”价值。

胎盘早剥的临床管理并不困难，根据患者孕周、母体情况及胎儿情况，选择合适的诊疗策略。对于胎儿有存活几率的患者，常行剖宫产术终止妊娠。对于重度胎盘早剥患者，剥离局部血液可能涌入子宫肌层及浆膜下（称为Couvelaire子宫，或称子宫胎盘卒中，如下图所示），甚至渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。Couvelaire子宫常发生宫缩乏力，可应用温盐水纱布包裹卒中的子宫，按摩促进血液循环，恢复平滑肌收缩功能，及时应用宫缩剂，必要时启动产后出血抢救流程。

图源自《威廉姆斯产科学》年第25版

作者介绍

王超

国家妇产疾病临床医学研究中心

医院妇产科

医院妇产与生殖医学科临床医师，主攻辅助生育技术及生殖内分泌方向，能熟练诊治妇产科常见疾病，对妇产科重症患者的管理有丰富经验。擅长医学科普与患者健康教育，以第一作者在SCI、核心期刊及医学新媒体平台发表文章多篇。

点击“分享”帮助更多人

好文章大家都在看