年3月28日-30日，为期3天的“第十一届全国子宫颈癌前病变、子宫颈癌热点研讨会暨子宫肿瘤高峰论坛”在北京落下帷幕，来自国内外妇产科及相关学科的30多位专家进行了学术报告，中国妇产科网撷取部分精彩报告内容，与妇产科同仁分享。
医院妇产科郎景和院士
郎景和院士：宫颈癌是常见HPV感染发生的偶然事件，却具有必然性
医院妇产科郎景和院士在《HPV与子宫颈癌》的主题报告中指出，子宫颈癌防治筛查手段虽然近年出现了“革命性”变化，如液基细胞学检查、TBS分类、HPV-DNA检测、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的出现等。但同时也面临着艰巨的任务，如人口众多，发展不平衡；患病率及死亡率均较高；筛查政策及实践也有待完善。JanM.walboomers教授曾指出，几乎所有宫颈癌的病理样本中均能找到HPV，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使得宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。
年EUROGIN（EuropeanResearchOrganizationonGenitalInfectionandNeoplasia）分析了-年全球万份样本，显示全球正常细胞学妇女HPV感染率为11.7%，非洲21.1%、美洲11.5%、欧洲14.2%、亚洲9.4%。平均8-24月的HPV感染可发生CIN1/CIN2/CIN3，再平均8-12年可发生浸润癌。郎景和院士指出，只有持续的HPV感染才会发生CIN或宫颈癌。
郎景和院士说，只有宫颈上皮的HPV持续性感染才可能诱发肿瘤的形成，这是必然的和必要的条件。单纯HPV感染不都能引起免疫功能健全的宿主发生癌变，这是偶然的和有条件的。HPV感染在30岁以下（18-28岁）性活跃的年轻妇女中并非少见（4%-15%），终身积累概率甚至达40%，但这种感染通常是“一过性”的或称“一过性HPV携带状态”，多数可以清除，平均时间为8个月。
细胞学检查阴性但HPV16阳性的女性，其发生CIN2以上病变的风险为13.6%，即平均每8个人中就有一个存在≥CIN2的高度病变。细胞学漏诊的癌前病变中有近1/2是HPV16+和/或HPV18+。细胞学ASC-US且hrHPV群组阳性者发生≥CIN2病变的风险与HPV16和/或18阳性但细胞学阴性者的风险相当，应该立即进行阴道镜检查。郎景和院士比较了10种宫颈癌筛查策略，即：1.先细胞学，再HPV分流；2.单独细胞学；3.HPV与细胞学联合；4.对16/18分型的HPV联合细胞学，HPV16/18和ASCS/HPV+为转诊标准；5.对16/18分型的HPV联合细胞学，HPV16/18和LSIL为转诊标准；6.单独HPV；7.先HPV，再细胞学分流；8.对16/18分型的HPV；9.对16/18分型的HPV，联合细胞学分流（ASCUS）；10.对16/18分型的HPV，联合细胞学分流（LSIL）。综合比较各种筛查策略发现，对16/18分型的HPV检测结合细胞学分流的筛查策略，可最佳平衡筛查敏感性和特异性，及时检出需转诊阴道镜的高风险人群，同时减少过度阴道镜转诊带来的危害，从而精确筛查，风险分层。
“子宫颈癌的预防及癌前期病变规范化诊断与治疗的推广”项目（PCC项目）对中国人群宫颈癌与HPV病毒型组的关系进行了研究，例组织病理学与A9型组的检测结果显示：A9型组包含了中国不同背景人群最常见感染的HPV亚型，且与高度病变具有明显相关性：随着宫颈病变活检病理级别的升高，CervistaA9型组阳性率明显上升，所有CIN3+中，A9阳性率达86.16%（筛查人群CIN3+中，A9阳性率达84.58%；门诊人群CIN3+中，A9阳性率达86.80%）；在筛查及门诊人群中，16、52、58三个亚型感染率较常见；已发生病变人群中，16、31、33三个亚型感染率较常见；在中国人群中，18型的感染率一般不在前三位，16型低于国际研究中的平均水平（70%）。因此，对于筛查人群，分型组管理比16/18分型管理更具有优势，且A9型组与高度病变具有密切相关性，对于A9分型组的管理，可更有效的监管高危人群
此外，郎景和院士还介绍了风险量化管理（ER-EM）的概念，ER-EM以CIN3+以上的5年累计发病风险作为衡量的标尺。这一新理念提出的依据/循证医学数据来源于美国Kaiser中心，基于-年期间名30-64岁妇女采用HC2和基液细胞学进行联合筛查和随访管理的数据。研究分析了“单独细胞学筛查”模式下，各种不同筛查结果（细胞学结果）5年内CIN3+的累计发病风险，同时也总结了联合筛查（HC2+LBC）模式下，不同筛查结果5年内CIN3+的累积发病风险，并提出“同等的风险也给予同等的处理”。美国Kaiser的研究被称为“里程碑”的研究，因为它确定了风险管理的量化标准或标尺，即“Benchmark”——为CIN3+的5年累积发病风险。因此，郎景和院士认为ER-EM理念可以应用到宫颈癌筛查和后续临床管理中，不论是异常细胞的管理，还是阴道镜后或CIN随访和治疗后的管理。
郎景和院士在评价各种筛查策略时指出，单纯细胞学，敏感性较差；单纯HPV，阴道镜转诊率过高；HPV16/18的分型，可帮助提高敏感度、控制阴道镜转诊；HPVtest结合细胞学及ER-EM，可提高CIN3的检出率，并可有效控制阴道镜数量；LSIL为界虽然可减少阴道镜转诊，但敏感度也会相应降低。郎景和院士认为，细胞学和HPVDNA联合筛查是未来的方向。建立适宜的筛查方案需要较好的特异性和敏感性，这是基础和前提。此外，技术方法简便易行，便于实施和推行，卫生经济学适宜和便于开展等都是需要考虑的因素。
郎景和院士在总结时指出，随着技术、理念的更新和发展，又为临床提出了新的问题，如TCT（-）HPV（+）是否是“新的ASCUS”？CIN1是否需要治疗？CIN2是又一个“NewASCUS”?如何预测CIN1/CIN2的转归？如何评估CIN3的预后？如何评价HPV的结果或其他标志物？等。郎景和院士强调，宫颈癌是可以预防，可以治疗、治愈，甚至是可以消灭的，因此任重而道远，尚需不懈努力。
医院魏丽惠教授
魏丽惠教授：重视子宫内膜癌的筛查
医院魏丽惠教授作了《重视子宫内膜癌的筛查》的专题报告。子宫内膜癌是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%-30%。近年来发病率有增高的趋势。美国在过去的20年间，子宫内膜癌患者的病死率增加了一倍，且有年轻化趋势。在发达国家，40岁以下子宫内膜癌患者由2/10万增长到40-50/10万。年，全球子宫内膜癌估计发病例。以美国为例，年子宫内膜癌新发病例例，年例，年例；年子宫内膜癌死亡例（/例），到年，全美死亡例（/例）。在英国，自-年，子宫内膜癌的发病率上升了超过40%。我国北京、上海等经济发达地区，子宫内膜癌发病率已成为女性生殖道第一位高发肿瘤。
魏丽惠教授指出，子宫内膜癌的高危因素包括长期口服三苯氧胺；不孕不育；晚绝经；多囊卵巢综合征（PCOS）；肥胖、高血压、糖尿病；外源性雌激素刺激；乳腺癌和生殖系统肿瘤家族史；结直肠癌家族史；盆腔放疗史；子宫内膜增厚以及40岁以上等。目前临床针对子宫内膜癌的筛查方法主要包括：肿瘤标记物（血清学、CA、HE4检测）、经阴道超声检查（TVS）；诊断性刮宫；宫腔镜检查；宫颈细胞学检查；子宫内膜细胞学检查（ECT）；微量子宫内膜活检。由于子宫内膜癌最常见的临床症状是阴道不规则流血，没有特异性症状，因此主要依靠辅助检查的方法检查和诊断。时至今日，对子宫内膜癌尚未提出成熟的筛查方法。美国对于子宫内膜癌的筛查，如果是遗传性非息肉性结直肠癌家族史者30-35岁开始，每年做阴道超声和子宫内膜活检筛查子宫内膜癌。
在肿瘤标记物检查中，子宫内膜癌Ⅰ期患者约20%的肿瘤标记物CA值升高。血清CA水平也可在晚期子宫内膜癌患者中升高。CA＞35U/ml提示子宫内膜癌有子宫扩散的可能，预测子宫外扩散符合率为87.5%；CA＜20U/ml提示子宫内膜癌子宫外扩散的可能性很小（G1者）。因此，术前常规检查血CA水平具有重要意义。HE4与CA联合使用能提高诊断率。
经阴道彩色多普勒超声检查（TVS）可了解内膜线形结构、宫腔内占位性病变、血流阻力等情况，其阴性预测值为96%，术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%，内膜癌符合率75.5%。超声检查绝经后子宫内膜厚度≥5mm、年龄＞60岁伴流血为高危患者。研究显示，人群中25%高危患者和39.5%的子宫内膜癌或不典型增生可以被发现，TVS筛查子宫内膜癌对绝经后妇女有良好的灵敏度。
“环状诊刮术”由于取材满意度高及诊断准确率高，减少了病人的痛苦，且适应证广泛，使子宫内膜癌早期筛查诊断成为可能，有可能成为成为子宫内膜病变检查的常规活检取材方法。由于操作简单，临床医生乐于应用，所以提高了子宫内膜疾病的检出率。在报告中，魏丽惠教授还对各种活检方法间的差异进行了比较（见表一）。
魏丽惠教授在介绍子宫内膜癌诊断的细胞学检查时指出，宫颈刮片、阴道后穹窿涂片或宫颈管吸片对子宫内膜癌辅助诊断的阳性率较低，约为50%-60%，近年来有应用宫腔毛刷、宫腔冲洗、宫腔细胞吸取器等行细胞学检查，准确率可提高达90%以上。但因缺乏细胞学诊断标准，细胞学阳性尚不能作确诊依据，故临床未广泛使用。但魏丽惠教授同时指出，子宫内膜癌细胞学标本满意率为96.4%，组织病理学标本满意率为91.4%，两者具有显著性差异性。子宫内膜细胞学诊断子宫内膜癌的总符合率为88.2%，灵敏度为87.3%、特异度为88.3%阳性预测值为41.9%，阴性预测值为98.6%。子宫内膜细胞采集器结合液基薄层细胞学制片技术进行子宫内膜细胞学检查应用于子宫内膜癌及其癌前病变的筛查准确性较高，适用于子宫内膜癌高危人群的筛查和门诊患者的随访，具有临床应用价值。
魏丽惠教授在总结中指出，对子宫内膜癌的筛查，特别是在宫腔内取材后进行病理学检查，应当属于对高危人群进行的选择性筛查。宫腔内微量组织取材组织病理学检查方法值得进一步研究，是否可以作为筛查方法，尚需要通过大样本的积累和多方探索。探讨和推广子宫内膜微量取材进行病理学检查时，病理医师的参与诊断非常重要。
作者：张亮
来源：中国妇产科网
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