「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：柳先廉

单位：医院生殖中心

人乳头瘤病毒(HPV)是一种无包膜的嗜上皮性双链环状小DNA病毒，为最常见的可通过性传播的病毒，其基因组分为三个部分：①非编码调控区(LCR)，调控HPV基因组转录复制；②早期基因区(E区)，编码6种早期蛋白(E1、E2、E4～E7)；③晚期基因区(L区)，编码病毒衣壳结构组成蛋白(Ll、L2)。

HPV为什么那么出名？

临床已经证实，高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是引起宫颈癌和癌前病变最重要的因素，99％的宫颈癌患者HPV呈阳性，可以说宫颈癌是HPV感染的严重并发症。全球大样本分析数据显示大约70％的宫颈癌与HPV16型和18型相关。Wang等对我国37个城市名女性感染HPV型别的调查提示HPV16/52/58三个高危型感染占前三位。

HPV感染仅仅会导致宫颈癌吗？

目前已发现的HPV共有多种，其中高危型19种，包括HPV16、l8、26、31、33、35、39、45、51-53、56、58、59、66、68、70、73、82，主要见于宫颈癌、肛门生殖器癌及口咽癌；低危型主要包括6、11、40～44、54、61、72、81，主要见于生殖器疣等良性病变。

感染了HPV就一定得宫颈癌吗？

HPV感染很常见，据统计性活跃期妇女HPV感染率可达50％-80％，80％-90％的生殖道HPV感染能自然清除，但存在再次感染和发病的风险。自然感染后约50％产生低水平抗体，对再次感染能提供部分但不是全部的保护。HPV重复感染可能缘于低水平持续感染的激活或相同HPV类型再次感染。只有感染了高危型HPV并在持续感染下才会使得进展为恶性病变的风险明显增加。

HPV疫苗的品种

HPV疫苗主要利用HPV病毒内部蛋白质组装成的病毒样颗粒，诱发机体产生免疫反应尤其是体液免疫反应，产生特异性抗体及活化T细胞，由此带来免疫防御作用。HPV疫苗的出现使预防宫颈癌的时间点大大提前，由原本以宫颈筛查为主的二级预防转为一级。HPV疫苗有望使宫颈癌成为人类史上首个可以预防的恶性肿瘤。

现在使用的HPV疫苗主要有3种，2价(抗HPV16/18)和4价(抗HPV6/11/16/18)疫苗对宫颈癌的总保护率约为70％，对HPV16/18相关宫颈病变的保护率可以达到98％～％。美国默沙东公司研制的9价HPV疫苗(抗HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58)为目前最新一代的HPV疫苗，将宫颈癌的保护率从70％提高至90％。的研究表明：九价疫苗相对四价疫苗可额外降低17％的宫颈癌的发病率。

哪些人适合接种HPV疫苗？

年世界卫生组织(WHO)指南指出接种疫苗获得保护的最佳人群为9-13岁还未有性行为的少女，并且不推荐孕妇、9岁以下的女孩及对疫苗成分过敏的人群接种。年的美国癌症协会最指南则将接种疫苗的最佳年龄限定为11-12岁，并强调在13周岁之前完成全部接种才能获得最大保护效力。当前美国FDA推荐的接种人群为9-26岁的女性，即使对年龄的限制已经放宽，多数实施HPV免疫计划的国家仍有着相似的建议：9-14岁女童是最佳接种人群。

年加拿大卫生部批准为9-45岁的女性和9-26岁的男性接种9价HPV疫苗。

HPV疫苗接种的特别说明

1、2价HPV疫苗仅适用于女性。而4价HPV疫苗男女均适用。年免疫实践咨询委员会(ACIP)关于9价HPV疫苗接种的建议：对11岁或12岁的男孩或女孩常规接种；26岁之前未曾接种的女性和21岁之前未曾接种的男性建议接种；年龄不超过26岁的男性同性恋者和免疫功能低下者(包括HIV感染者)，如未曾接种，则建议接种。

2、近年来有研究显示即使有性生活甚至感染过HPV者．或者既往有CIN、VIN或生殖道疣病史，HPV疫苗仍可以起到预防作用。

3、目前尚无HPV疫苗降低宫颈癌发病率的确切报道，发达国家接受了计划免疫的青少年至今尚未达到宫颈癌的好发年龄；此外，HPV疫苗主要预防的是宫颈鳞癌，对腺癌并无影响。

4、国内近期批准上市的HPV疫苗是针对16、18型的2价疫苗，而中国高危HPV感染最常见的是16、52和58型，因此多价疫苗的尽快上市才会更多受益。

5、美国最新指南提出：对于15岁前已行第一针疫苗接种者，一共只需要接种2次，即第一针和6-12月后的第二针，但是如果两针的接种时间间隔不足5个月，那么需要接种第三针；如15岁以后接种第一针者，建议接种三针，分别是第一针和距第一针的1-2月和6月，即0、1-2、6三针方案。

HPV疫苗注射的不良反应

在临床研究中，严重不良反应的发生率很低，为0.2％-0.3％，常见的不良反应包括：局部疼痛、水肿、发热、恶心、头晕、头痛、呕吐、皮疹等，以注射相关不良反应(局部疼痛、红肿等)最常见。大多数不良反应可自行消退，无需特殊干预，建议接种后需要到门诊观察室至少观察15分钟。

HPV疫苗不能替代定期宫颈细胞学检查

99％的宫颈癌患者HPV呈阳性，但还有1%宫颈癌患者没有HPV感染，而且HPV疫苗对宫颈腺癌是否有预防作用还有待进一步研究结果，更何况宫颈其他的恶性肿瘤与HPV感染无相关性。HPV疫苗及定期宫颈细胞学检查才是预防宫颈癌的最有效措施。对于部分年长并感染HPV的妇女当前尚不能证明能从HPV疫苗获益，同时目前疫苗不能涵盖所有HPV类型感染造成的宫颈癌，多价疫苗的接种率较低，HPV疫苗的有效保护期尚无结论，因此持续性的宫颈癌筛查是很有必要的，这有助于在癌前病变的阶段及时治疗，防止发展成为侵袭性的肿瘤。

注射HPV疫苗不等于可以忽略性安全

任何疾病的发生都是正邪较量邪气胜的结果：正气足，邪不干正，邪之所凑，其气必虚！

HPV具有很强的传染性。插入式性交是最主要的传播途径。此外，生殖器肌肤直接接触传播、环境污染物传播(包括医源性传播)、垂直传播也是潜在的传播途径。男女感染生殖器HPV的概率接近，感染率主要取决于人群的年龄和性行为习惯。初次性生活提前、拥有多个性伴、烟草的使用以及自身免疫抑制等被认为是导致HPV持续感染并引起宫颈癌的主要危险因素。

所以，我们想杜绝HPV感染，除了注射HPV疫苗，人类更应该杜绝不良性行为，养成良好的性行为及生活习惯，这才是康庄大道！

专家介绍

柳先廉医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。

在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于7年～年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。年在南方医院进修生殖医学，医院进修。到年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。

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