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三、术后管理与预防（2）

2.术后营养补充及免疫营养：术后维持机体正常的营养状态益处颇多，包括改善胃肠道功能、促进创面愈合、减少腹水生成、防止感染等并发症的发生，进而利于患者加速康复。基于妇科肿瘤术后营养补充的研究显示，增加补充精氨酸的高蛋白饮食可改善血管舒张和组织氧合，利于机体免疫功能的恢复、抵御感染；与单纯高热量饮食相比，早期饮食中增加蛋白质补充者住院时间明显缩短。术后蛋白质补充的标准量目前尚未统一，急症营养补充指南中推荐术后日均蛋白质摄入量达每公斤体重2g。

总结和推荐：推荐妇科恶性肿瘤患者术后24h内开始饮食过渡（强烈推荐、高级别证据）；建议予高蛋白饮食（强烈推荐、中等级别证据）

3.预防术后肠梗阻：肠麻痹及肠梗阻是影响患者术后恢复的关键因素。妇科恶性肿瘤患者术后并发肠梗阻者达30%，而在伴有肠切除的卵巢癌肿瘤细胞减灭术中甚至高达40%。阿片类镇痛药物、疾病的复杂程度、手术范围、术中输血等均是影响术后肠道功能恢复的重要因素。术后早进食、合理补液、早期下床活动、减少阿片类药物的应用等ERAS干预措施，已被证实可降低术后肠梗阻的发生风险2.5倍。也有报道术后饮用咖啡可使妇科恶性肿瘤患者术后肠梗阻的发生率由30%降至10%；尚无证据证实咀嚼口香糖对促进肠道功能恢复有显著作用；卵巢癌等腹部手术的随机对照研究表明，阿维莫泮（阿片类药物的拮抗剂）可明显改善胃肠动力、促进肠蠕动，预防术后肠麻痹及肠梗阻的发生。

总结和推荐：减少使用阿片类镇痛药物、术后早进食、早活动、维持体液平衡、饮用咖啡等措施经济、可行，预防肠梗阻安全、有效，建议在妇科肿瘤手术患者术后推广应用（强烈推荐、高级别证据）。

4.术后多模式镇痛：术后疼痛可使患者活动受限，增加静脉血栓、肠梗阻等并发症的发生率、延长住院时间，甚至发展为长期慢性疼痛，影响患者的生命质量。常用的阿片类镇痛药物易引发术后恶心、疲乏、眩晕及增加成瘾风险，因此，ERAS强调减少单一阿片类药物的使用，，发挥多模式镇痛效应，同时最大限度降低药物的副反应。口服用药为主，不推荐静脉滴注作为常规。

总结和推荐：避免应用单一阿片类药物，推荐联合对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药行多模式镇痛（强烈推荐、高级别证据）；术前有丁丙诺啡药物应用史的患者应向专业的麻醉医师咨询镇痛方案（强烈建议、中等级别证据）。

四、结语

ERAS的实质是降低医疗应激反应，促进机体生理功能快速恢复。其临床实现需要基于循证医学证据的判定标准及实施规范。在妇科领域，国际ERAS协会及国内学术组织相继发布了相关的指南，旨在促进ERAS临床路径于妇科手术中的规范化、流程化、标准化、个体化实施。本文通过对国际更新指南进行解读，以期对我国妇科肿瘤围手术期的优化管理提供新的思路和参考；另一方面，针对我国妇科手术中尚处于起步阶段的ERAS发展现状，亟需打破学科壁垒，加强多学科通力合作，改变传统单一的诊疗模式，在实施ERAS的过程中进行科学的临床验证，并依托大数据环境下的医学评估不断做出调整、优化，达到加速患者康复、甚至改善患者肿瘤学结局的最终目标。

来源：西交一附院妇产科！