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(一)适应症

1.绝经前及绝经后异常子宫出血

2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。

3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。

4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。

5.评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。

6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。

7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。

8.探查原因不明不孕症的宫内因素。

9.宫腔内手术后随访。

10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。

(二)禁忌症：尚无明确的绝对的禁忌症以下为相对禁忌症。

1.阴道及盆腔感染。

2.多量子宫出血。

3.想继续妊娠者。

4.近期子宫穿孔。

5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。

6.浸润性宫颈癌。

7.患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。

8.生殖道结核，未经抗痨治疗者。

9.血液病无后续治疗措施者。

(三)术前准备

作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。

检查时间的选择，除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。

(四)操作步骤

麻醉及镇痛：

可选择以下任何一种

（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50～mg塞入肛门深处。

（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5～10ml。

（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留1分钟。

（4）子宫黏膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。

2.检查方法：

取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至6.5～7号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢臵入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；

压力13～15KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。

（五）宫腔镜检查后处理

术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。

(六)并发症及防治：

1.损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。

2.出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出血应针对原发病进行处理。

3.感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适应症。

4.CO2膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起CO2气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞米松。

5.心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。

二、宫腔镜治疗

(一)宫腔镜下疏通输卵口：

适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。

2.手术时间：月经干净后3～5天。

3.操作步骤

（1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg.

（2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。

（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径0.5～0.8mm、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5～0.8mm，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml）,推注力一般为20～25KPa。

（4）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。

（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后3～5天再作1次输卵管插管注药治疗。

（6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。

（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验

1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。

2.手术时间：月经干净后3～5天。

3.操作步骤：

（1）术前30分肌内注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。

（2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。

（3）用输卵管疏通导管或外径0.5～1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。

（4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方

向进行。

（5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液10～15ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。

（6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。

（7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。

（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠

1.适应症：凡输卵管妊娠病灶直径﹤3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。

2.操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的MTX20mg，停药后5分钟拔管。

（四）其他节育及助孕技术

宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。

（一）适应症

1.子宫内膜切除术

（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。

（2）子宫﹤妊娠8～9周，宫腔长﹤10～12cm.

（3）合并粘膜下肌瘤﹤3～4cm。

（4）无生育要求。

2.子宫肌瘤切除术

（1）粘膜下肌瘤﹤4～5cm.

（2）内突壁间肌瘤﹤4～5cm.

（3）宫颈肌瘤﹤3～4cm.3.子宫完全或不完全纵隔切除术。

4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。

5.子宫内膜息肉切除术

（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。

（2）已经除外恶性变。

6.宫颈病变切除术

（1）复发性宫颈息肉。

（2）有症状的宫颈息肉样增生。

（3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。

（4）宫颈内瘤样变1～2级。

7.宫内胚物切除术

（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。

（2）局灶性胎盘植入。

（二）禁忌症

绝对禁忌症

（1）急性盆腔感染。

（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。

2.相对禁忌症

（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。

（三）术前准备

常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。

2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。

3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。

4.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周。

（1）达那唑：mg口服，每日4次。

（2）内美通：2.5mg口服，每周2次。

（3）甲羟孕酮（Medroxprofesterone）:30～50mg口服，每日1次。

（4）狄波-普维拉（Depomedroxyprofesterone,DMPA）mg,肌内注射，每月1次。

（5）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHa类似物）ug，肌内注射，每日一次。

5.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用3个月。

（1）同子宫内膜预处理。

（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。

6.手术时期的选择：

（1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。

（2）已作处理者，完成预处理后即施术。

（3）如有不可控制的输血，可急诊施术。

7.病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。

8.手术前一日的准备

（1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。

（2）晚间插宫颈扩张棒。

9.手术日的准备：术前禁食6小时。

（四）操作步骤

1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。

2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。

3.充盈膀胱：放臵导尿管，B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。

4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B超介入下臵入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈10～12mm。

5.宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力13.3kPa,流速ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差cm。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。

6.切割组织

（1）将电切环臵于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。

（2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。

（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放臵的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。

（4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。

（5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。

7.切除方法：

（1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。

（2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：〃需切除的组织较多，无法看清远处边界。〃欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。〃电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。

（3）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。

（4）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。

8.电凝止血：

（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。

（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。

（3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。

9.切除病变：

（1）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2～3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方0.5cm。

（2）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约﹤1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。

（3）子宫肌瘤切除术：

〃有蒂粘膜下肌瘤：﹤2cm者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，﹥2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。

〃无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。

〃壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。

（4）子宫内膜息肉切除术：将切割环臵于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。

（5）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚0.7～1.1cm，纵隔切除即完成，臵入宫内节育器，两月后取出。

（6）子宫粘连切除术：将切割环臵于粘连带后方进行切割，切割环无法臵入时，可在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或臵入宫内节育器，两月后取出。

（7）子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连。

（五）术中监测

B超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔

腹腔镜：

（1）子宫穿孔可能性较大的手术，如Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。

（2）手术开始发现不合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。

（3）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。

3.特殊监测：

（1）灌流液的入量和出量：计算吸收量，如达0ml，应尽快结束手术。

（2）心电图和心功能监测：适于心肾功能不全者。

（3）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收较多或失血时下降。

（4）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。

（5）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导致其下降。

（六）术后处理

术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。

按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。

禁食6小时。

4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物：

缩宫素10IU肌内注射；止血敏mg肌内注射或静脉滴注；立止血1kU静脉滴注；5%葡萄糖ml+维生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g静脉滴注。

5.抗生素静脉滴注1日，预防感染。

6.一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。7.下腹痛：给予止痛剂。

（七）并发症及其防治

1.出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。

2.子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。

3.过度水化综合征（hyperhydrationsyndrome）：大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，严重者可致死亡，故手术时间应尽量控制在1小时之内。一旦发现此综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

4.盆腔感染：极少见，预防性使用抗生素有益。

5.宫腔粘连及宫腔积血：均极少见，B超介入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。

6.周期性腹痛：有些病人术后经血减少，腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时，一些病人需切除子宫。

7.治疗失败和症状复发:复发极少见，若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次手术。

(八)宫腔镜手术对医生的要求

1.由主治医师以上水平的医师学习此项技术。

2.具有良好的外科操作训练基础，熟知子宫解剖学标志和手术操作步骤，具有丰富的开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。

3.了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照明、成像、监视、器械等系统的性能及使用方法、能及时排除故障。

4.具有丰富的宫腔镜诊断经验。

（九）宫腔镜电切术初学者的培训

首先在实物上，如肉块、苹果、肥皂或离体子宫上进行一定时间的切除练习，以熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。

籍教学镜或电视录像，在教师电切时观察和学习至少30例。

开始时，在教师利用教学镜或电视的监视下，初学者作短时间的电凝和(或)少量宫颈组织电切。

4.掌握基本操作后，可在教师教学镜或电视的监视下进行电切，若半小时内仅切除一小部分，则应与教师对调位臵，以便争取在后半小时内完成手术。

5.初学者应选择稍大的子宫试切。

6.初学者开始单独进行电切时，于手术完成后，由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。

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