目的：

对子宫腺肌病保留子宫的手术治疗的文献进行系统综述。

文献的系统综述。

三级学术中心。

病理证实为子宫腺肌病且行保留子宫手术治疗的妇女。

子宫腺肌病保守的保留子宫的手术分为（1）完全切除子宫腺肌病的手术；（2）减瘤手术或不完全切除病灶的手术；（3）非切除的其他技术，如果子宫腺肌病妇女通过手术治疗且未行子宫切除术则纳入本研究。

实施不同干预后的治愈率，症状（痛经和月经过多）的改善及妊娠率。

使用质量评估工具来评估每项研究的科学价值。共有64项研究，包括名患者纳入本研究。完全切除腺肌症病灶后，痛经缓解率、月经过多缓解率及妊娠率分别为82.0％、68.8％和60.5％。腺肌症病灶部分切除后，痛经缓解率、月经过多缓解率及妊娠率分别为81.8％、50.0％和46.9％。

保留子宫的手术治疗子宫腺肌病及其变体似乎可行且有效。迫切需要精心设计的比较研究来解答这种治疗方法所带来的多种问题。

早在年，vonRokitansky首次描述了这样一种病理现象：岛状的子宫内膜异位分布于子宫肌层[1,2]。年，Frankl将这种现象详细描述为“内部的子宫内膜异位症”[3]。自上个世纪初，不少报道认为术后证实为子宫腺肌病的女性行保留子宫的手术可能会造成生育能力低下[2]。并使用“子宫成形术”这一术语来描述广泛子宫腺肌病的年轻女性保留生育功能的保守手术[4]。在过去的几十年里，妊娠年龄有逐年上升的趋势。子宫腺肌病，主要在30至45岁之间诊断，而该年龄段女性中的生育潜能变得越来越复杂[5]。微创外科技术和器官保留手术是现代妇科的两个平行趋势[6]。因此，有症状的子宫腺肌病女性保留子宫的手术需求促使了这种疾病的保守手术治疗。

子宫腺肌病是指子宫内膜组织（腺体和间质）存在于子宫肌层内；异位的子宫内膜组织病灶与不同程度的平滑肌细胞增生相关。根据不同的肌层浸润形式，子宫腺肌病可分为弥漫性或局限性（局灶性）。此外，子宫腺肌病病灶可根据实性成分和囊性成分所占的不同比例表现为不同的组织学形式[7]。

子宫腺肌病病因、诊断和临床特征复杂。关于本病的病因，目前研究主要认为子宫腺肌病或腺肌瘤是子宫内膜基底层和邻近子宫肌层之间正常的边界被破坏以后，子宫基底层往下生长或内陷进入邻近子宫肌层的结果。子宫手术（如子宫肌瘤剔除）、剖宫产、产后子宫内膜炎、妊娠、子宫创伤以及子宫内膜的干预（即子宫内膜去除术、扩张和刮宫、或扩张及排出妊娠组织）之后子宫腺肌病的发病率增加。子宫操作似乎是诱发子宫内膜细胞浸入子宫肌层的一个关键因素[8]。子宫内膜－子宫肌层交界处的功能障碍可能是子宫腺肌病的致病因素，这可从理论上将子宫腺肌病与子宫内膜异位症联系起来[9]。

目前有关渴望生育的有症状的子宫腺肌病妇女的适当治疗方式还没有达成共识。这是因为（1）子宫腺肌病和低生育力之间的因果关系尚未完全证实；（2）子宫腺肌病妇女低生育力的发病率尚未确定[10]。子宫腺肌病保守手术或保留子宫手术的概念越来越受到，因为这类手术方式可保留这类人群的生育功能并改善她们的生活质量[11]。然而，保守性手术还未成为子宫腺肌病的标准治疗方法。这主要是因为子宫腺肌病灶组织侵入子宫肌层的方式使病灶边界不清，难以精确的完全切除受累的区域[11]。此外，子宫腺肌病灶组织切除总是伴随着子宫肌层的切除，所以在一定程度上破坏了子宫壁：切除受累区域所获得的益处必须与留下可能破坏的子宫壁所导致的弊端相平衡。因此，建立子宫腺肌病保留子宫手术的最先进的保守手术技术及包括非标准化的肿瘤细胞减灭术在内的手术方式的选择非常困难[12]。此外，子宫腺肌病灶的单纯切除术和覆盖或简单关闭肌层的初步经验报告令人失望，因为这类病例复发快，很快就需要切除子宫[13]。我们的研究是子宫腺肌病保留子宫手术治疗文献的系统综述，旨在对有症状子宫腺肌病各种类型（开腹或腹腔镜）保留子宫手术进行审查和分类，并根据在文献中可获得的最佳数据来评估各种类型的外科治疗对症状和未来生育的效果。

子宫腺肌病的临床／组织学分类

到目前为止，并没有子宫腺肌病明确的分类。组织学的多样性，疾病的程度和位置的不同使其分类进一步复杂化。然而，病人的分类对评估手术治疗的效果是必要的。因此，综合考虑组织学特性和肌层浸润的程度，子宫腺肌病可分为以下临床/病理类型：

1.弥漫子宫腺肌病。这种疾病的弥散形式，其特点是子宫内膜组织（腺体和间质）病灶分散在整个子宫肌肉组织中[14]。

2.局部子宫腺肌病。局限区域有肥厚和变形的子宫内膜和子宫肌层，通常嵌入子宫肌层内[14,15]。局部子宫腺肌病的病理特点可能因人而异，可以表现为主要为实性组织也可表现为只有囊性成分（腺囊肿）；因此，这种形式可以细分为：

a.子宫腺肌瘤。子宫内膜组织浸入肌层的局限区域伴有清晰或不清晰的边界，并主要为实性成分。实际上，子宫腺肌瘤这一术语似乎可用于描述明显的子宫腺肌病包块[15,16]。

b.囊性子宫腺肌病。子宫腺肌病的一种极端形式，主要特点是子宫肌层内出现单个的子宫腺肌病样囊肿[8]。

I.在年龄小于30岁的女性中，局部囊性子宫腺肌病是指青少年囊性子宫腺肌病（JCA）。对于这种类型，Takeuchi等[17]提出了以下诊断标准：年龄不到30岁，囊性病变1厘米且明确不依赖于子宫内膜并伴有重度痛经。

3.息肉样腺肌瘤。由子宫内膜腺体和平滑肌的间质成分为主组成的局限型子宫内膜肿块[15]。

a.典型的息肉状腺肌瘤。无结构或细胞异型性的息肉状腺肌瘤[15]。

b.非典型性息肉状腺肌瘤。息肉状腺肌瘤的罕见变异类型，以非典型子宫内膜腺体为特征，往往伴有鳞状上皮化生和蜂窝样平滑肌间质[18]。

4.其他形式。

a.颈管型腺肌瘤。子宫颈腺肌瘤息肉的罕见形式，含有宫颈的上皮成分。这些特点很重要，因为它们须与恶性腺瘤相鉴别[19]。

b.腹膜后腺肌瘤。子宫腺肌病结节从腹膜下方残存的苗勒管化生而来，存在于直肠阴道隔区域[7]。

保留子宫的技术分类

对于大多数子宫腺肌病，病灶表现为或深或浅的肌层浸润。在这些情况下，切除病灶的过程中不可避免将会除去部分健康肌层组织。现有的关于子宫腺肌病切除的外科技术的任何分类都应基于去除相邻正常子宫肌层的程度和子宫壁完整性（以及随后的功能）的保护程度。因此，可以将当前可用的子宫腺肌病保留子宫的手术方法归为如下几类：

1.完全切除子宫腺肌病。

a.子宫腺肌瘤剔除术。主要用于局部子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）病例，但也用于子宫壁再造的一些弥漫子宫腺肌病病例。该术式包括彻底清除所有临床可辨认的非显微病变。子宫壁的完整性得以维持[20]。

b.囊肿切除术。用于囊性局部子宫腺肌病，包括完整切除子宫腺肌病囊肿[17,21]。

2.减瘤术/部分子宫腺肌病切除术。

用于弥漫性子宫腺肌病，包括部分除去临床可辨认的非显微病变，因为完全除去病变会切除邻近的健康子宫肌层，这可能会导致“功能性”子宫切除术[13,22]。

3.非切除技术。不切除子宫腺肌病组织的干预措施[22-24]。

选择标准

子宫腺肌病女性未行子宫切除术但行手术治疗的研究将纳入本系统综述。对于系统综述的相互影响因素，用于检查治疗子宫腺肌病的保守性手术方法的结果，我们包括随机试验、队列研究、病例对照研究、病例系列和病例报告。无论是前瞻性和回顾性研究都包括在内。如果研究的结果没有明确规定，此类研究则被排除在外。非英语研究、重复发表、只以摘要形式发表的研究报告则被排除在外。

模糊的问题包括子宫腺肌病干预前的最终诊断方式、疾病的控制及生殖结局。子宫腺肌病的确诊需通过活检获得[14]。通过超声检查和/或磁共振成像（MRI）作出子宫腺肌病的术前诊断；然而，MRI似乎比其他诊断方法显示出更高的敏感性和特异性[25,26]。在我们的综述中，排除没有获得组织学确诊的所有文章。

该疾病的控制是通过对疼痛、月经过多或症状的缓解来评估。结果以何种形式报道并没有限定，可以通过调查问卷的形式报道，也可以通过病人的临床医生报道。生殖的结果是通过希望妊娠的患者的妊娠数量和类型、妊娠结局和带回家的婴儿的数目来测量的。

研究选择

系统综述的研究通过两阶段的过程纳入。首先，由两名评价员进行电子检索标题和摘要（T.M.和G.G.），检索符合纳入标准的所有文章的全文。其次，对全文进行检查以做出最终纳入或排除的决定。纳入/排除阶段的任何不同意见均由第三名评价员仲裁解决（B.C.T.）。

对所有入选的文章进行如下几点的评价：研究设计，病人特点的充分说明，数据集信息的完整性，子宫腺肌病的术前或术中诊断，所使用的对症状、疼痛、出血的有效的评价方法，术中并发症的发生率和类型，子宫腺肌病的复发率和对进一步干预措施的需求，以及干预后妊娠和足月妊娠的概率。

数据提取

两个评价员（T.M.和G.G.）独立审查所有文献的标题和摘要。评价员独立使用一个标准化的数据收集表格从文章的全文中提取数据：有关研究设计，患者人数，参与者的特点，初步诊断的方式，主要的干预，随访时间，包括症状减轻、疼痛减轻、子宫体积缩小和生殖结局方面的术后效果。主要干预后希望受孕的生殖结局及自然受孕或辅助生殖技术（ART）受孕的数目、妊娠终止（TOP）、流产、目前妊娠、早产和足月分娩、包括分娩方式的数目记录。

研究质量评估

对所有的研究均进行了评价，根据特定的标准来确定每项研究的具体效力，进行质量评估纯粹是为了帮助读者客观评估每项研究的科学价值。从现有的临床研究质量评价工具（纽卡斯尔渥太华质量评估量表）中选择和改进评价标准。每个标准可以分为0（研究不符合标准）或1（研究符合标准）。然后根据标准对每项研究从0（证据级别最低，最低得分）到9（证据级别最高，最高总分）进行评分。得分5分及以上的研究代表有力的证据；可用于进一步分析。得分小于4分的研究效力较差；不包括在随后的分析中。

统计分析

为建立各组干预后的治愈率、症状缓解率和复发率、子宫切除率、妊娠率和分娩率进行了统计分析。为进行分析，汇集了日志率（thelograteswerepooled）通过对每项研究的方差的倒数加权，并计算简略的估计。使用MicrosoftExcel和的MedCalc11.4.4（MedCalc软件）进行统计分析。

目前可用的保留子宫的手术方法

文献描述的用于子宫腺肌病保留子宫手术治疗的方法有：用于弥漫性或局灶性子宫腺肌病的子宫腺肌瘤切除术，减瘤术（部分子宫腺肌病切除术）及各种非切除技术。这些方法根据子宫腺肌病病灶组织的切除彻底性进行分类。

子宫腺肌病的完全切除/子宫腺肌瘤切除术

经典技术：子宫腺肌瘤切除术（开腹或腹腔镜）与子宫肌瘤切除（开腹或腹腔镜）的步骤相同。包括：（1）识别病灶的位置，并检查和/或触诊病灶边界；（2）沿腺肌瘤纵行切开子宫壁；（3）病变用剪刀、抓钳和/或电热钝锐性切除病灶，类似于剔除子宫肌瘤；（4）浆肌层缝合子宫壁[16,27]或分两层或两层[4,10]以上缝合，必要时缝合子宫内膜腔。在腹腔镜子宫腺肌瘤切除时，子宫腺肌病肿块使用粉碎器移除[16]。若术中识别子宫腺肌病病灶困难，可使用超声引导装置，可以使用超声水成像技术监测，也可以使用经trocar超声[28,29]。

子宫壁塑形的改良：U形缝合。在这种腹腔镜改良手术中，去除子宫腺肌瘤组织后，子宫壁的洞穴创口采用U形缝合肌层；浆肌层使用8字缝合[30]。

子宫壁塑形的改良：重叠覆盖。在这种腹腔镜改良手术中，在子宫腺肌病病灶组织上采用横切口，使用单极电针切除病灶。剩下的浆肌层采用重叠式缝合，以抵消子宫失去的肌肉层[31]。

三叶瓣法：这种剖腹手术技术包括（1）子宫腹膜外切开并用橡皮止血带止血；（2）用手术刀在中线和矢状平面对称切开子宫；（3）打开子宫腔，使用食指在子宫腺肌病病灶组织切除过程中进行引导；（4）用马丁镊子抓住子宫腺肌病病灶组织，并从周围肌层切除，自浆膜到子宫内膜留下1cm厚的子宫肌层；（5）用3-0薇乔关闭子宫内膜；（6）用2-0薇乔在前后平面关闭对称切开的一侧创面的浆膜层和肌层，而子宫壁的对侧用以覆盖第一侧[20]。

减瘤术/部分子宫腺肌病切除术

经典技术：弥漫子宫腺肌病的切除。子宫腺肌病的减瘤术包括以下步骤：（1）垂直或横行切开子宫壁的前壁或后壁正中；（2）在切口边缘使用福特T夹（或等效的工具），这样可以保存很少受腺肌症累及（达0～10mm左右）的浆肌层；（3）检查子宫壁，临床上辨认子宫腺肌病非微小病变（粗，白小梁），逐块剔除病变，尽可能保留较多的邻近正常肌层组织；（4）如果腺肌病延伸到子宫壁的对侧壁，延伸切口至子宫的顶部并向下朝向道格拉斯窝的膀胱。单层或分多层缝合肌层，间断单层缝合浆膜层。注意不要留下任何子宫缺陷，以免可能增加出血风险[12]。

横向H形切口技术：此类改良的剖腹手术，主要用于前壁子宫腺肌病，贯穿阔韧带结扎子宫颈及使用血管收缩剂以减少失血。子宫壁行垂直切口，并且延子宫上下缘分别行两个横向切口，且与初始切口垂直（H切口）。从子宫肌层中沿纵向切口切除5mm厚的子宫浆膜层。这种切除方法较扩展，并且H形切口下方区域的子宫浆膜层被广泛打开。然后，通过触诊来确定健康肌层的边界，片状切除子宫腺肌病病灶组织。使用靛蓝胭脂红输卵管通液测试（Chromopertubationtest）来评估是否有内膜穿孔。如上述，单层或分多层缝合肌层，间断单层缝合浆膜层[12]。

子宫壁楔形切除术：在该技术中（开腹或腹腔镜），腺肌症所在的浆肌层通过楔形切除子宫壁去除。采用部分子宫腺肌瘤切除的经典技术中描述的传统方法关闭子宫创口[30]。

子宫不对称切除术：在此类剖腹技术中，用外科电刀以非对称的方式从外向内纵向切开子宫，同时保留子宫腔和子宫动脉。通过这个切口，对角切开肌层，仿佛掏空子宫腔。使用横切口，打开子宫腔；食指插入到空腔中，使用环形电极切除子宫腺肌病病灶至内肌层厚为5mm。继续切除子宫腺肌病至浆膜肌层厚为5mm。然后关闭子宫内膜腔，子宫皮瓣重新分层缝合（肌肉和浆膜）[13]。

腹腔镜辅助阴式切除术。在该技术中，外科医生首先确认子宫无任何粘连。行腹腔镜双侧宫骶韧带切除并切开后阴道。通过阴道切口，提取子宫，并且外科医生通过触摸确认子宫腺肌病，并使用单极烧灼去除病灶。分两次关闭残余的子宫肌层。这种方法的优点是可与开放的子宫腺肌瘤剔除相媲美，因为切除腺肌症组织过程中可用手触摸识别病灶，且有足够的张力来手动打结[32]。

非切除技术

文献中描述的子宫腺肌病保留子宫治疗的非切除技术包括如下几种：

1.切除和非切除技术相结合：Kang等[33]人描述的一种腹腔镜子宫动脉阻断后进行腹腔镜弥漫子宫腺肌病切除的技术。

2.腹腔镜非切除技术。这些技术包括腹腔镜下子宫肌层电凝[22,23,34]及腹腔镜子宫动脉结扎术[24]。

3.宫腔镜非切除技术。这些技术包括宫腔镜手术[35]，滚珠子宫内膜去除术[36]，经宫颈内膜切除[37,38]和内膜肌层切除[22]。

4.其他技术。这些技术包括高频超声（HIFU）[39]消融局部腺肌症，超声引导下酒精滴注治疗囊性子宫腺肌病[40]，局部子宫腺肌病的射频消融[41]，微波子宫内膜去除术[42]及气球热消融[43]治疗弥漫子宫腺肌病。

子宫腺肌病保留子宫治疗的文献概要

总体而言，对子宫腺肌病保留子宫手术治疗的包括例患者的64项研究进行了分析。20项研究（例）使用子宫腺肌病完全切除术，其中有9项研究（例）在质量评估过程中得分≥5分[4,10,11,16,20,30,31,44-56]。11项研究（例）描述了子宫腺肌病部分切除术；其中有3项研究（83例）在质量评估过程中得分≥5分[10,12,13,22,30,32,57-61]。22项研究（38例）描述了腺囊肿完整切除术；其中有2项研究（13例）在质量评估过程中得分≥5分[8,17,21,28,29,62-77]。15项研究（例）应用了子宫腺肌病非切除技术；其中有4项研究（例）在质量评估过程中得分≥5分[22-24,33,35-43,78]。

子宫腺肌病完全切除/子宫腺肌瘤切除术的结果：在9项研究中，共有例患者使用子宫腺肌病完全切除/子宫腺肌瘤切除术治疗。总体上，患者平均年龄为37.5岁（±1.5岁），平均随访时间为25.1个月（±7.0个月）。平均疼痛缓解率为82.0％（±5.4％），平均月经过多缓解率为68.8％（±14.8％）。经过排除保留生育功能不是主要结果的研究，发现例患者中有例希望怀孕（43.1％）；这些患者取得89次妊娠（妊娠率：60.5％），并分娩74名婴儿（分娩率：83.1％）。

子宫腺肌病部分切除术/减瘤术的结果：在3项研究中，共有83例患者行开腹或腹腔镜子宫腺肌病/子宫腺肌瘤部分切除术。均为回顾性队列研究；患者的平均年龄为35.4岁（±1.9岁），平均随访时间为24.1月（±13.3月）。在该组患者中，平均疼痛缓解率为81.8％（±0.0），平均月经过多控制率为50.0％（±0.0）。排除保留生育功能不是主要结果的研究后，34例患者中有32例希望怀孕（94.1％），取得了15次妊娠（46.9％），并分娩11（±73.3％）。

腺囊肿完整切除后的结果（包括青少年囊性腺肌瘤）：在2项研究中，[13]例患者，平均年龄23.1（±3.2）岁，随访时间29.8（±8.2）月，据报道囊性腺肌瘤切除后症状的缓解率为86.1％（±9.6％）和疼痛的缓解率为84.6％（±7.2％）。3例患者术后希望受孕，共取得3次妊娠并分娩3次。

非切除技术的结果：在4项研究中[例患者，平均年龄42.03（±1.65）岁，随访时间38.43（±24.17）月，据报道疼痛的缓解率为54.6％（±1.2％），月经过多缓解率为73.7％（±23.6％）。9例患者术后希望受孕，共取得5次妊娠（55.6％）分娩1次（50.0％）。

子宫腺肌病保留子宫的治疗似乎可行且有效。保守性手术后痛经的缓解率为54.6％（非切除技术）至84.6％（完全子宫腺肌瘤切除）。月经过多的缓解率为50.00％（部分腺肌瘤切除术）至68.8％甚至73.68％（非切除技术）。妊娠率为46.9％（部分腺肌瘤切除术）至60.5％（完全子宫腺肌瘤切除）。

数据质量的评价

系统评价过程中的主要问题是质量好的研究很少。在限定每项研究的数据时，我们创建了一个包括9项质量评估标准的工具。这个工具以Newcastle-Ottawa质量评估尺度为标准。根据该工具，64项研究中仅有17项的数据可用来计算子宫腺肌病行保留子宫手术后的结果，包括痛经缓解，月经过多缓解和妊娠结局。事实上，针对子宫腺肌病保守手术治疗仅有少数几项前瞻性研究，并且一直没有统一的设计和/或结果，因此汇集的结果的可行性可能不是最优的。总体来说，结果的质量可能较差，特别是关于治疗的结果，如子宫腺肌病部分切除术（无前瞻性研究，病例数较少），囊性腺肌瘤的完全切除（一项前瞻性研究，因为引发安全性结果，患者的总数非常小，），以及非切除技术（3项前瞻性研究，但治疗方法是完全不同的，所以结果不能合并）。

在另一方面，对于子宫腺肌病完全切除病灶的治疗，我们发现了4项前瞻性研究。总共8项研究运用评估工具后得分≥5分。在这个亚组中，研究者报道使用基于相同工作原理的外科技术，所以总共积累了例治疗的患者，这为进一步分析提供了良好的质量数据。在这一亚组患者中，治疗效果和生育率似乎更好（痛经控制：82.0％；月经过多控制：68.8％；妊娠率：60.5％）。

症状控制的评价

在痛经控制方面，应用于治疗子宫腺肌病的保留子宫手术的主要现代技术似乎得到了可比较的临床结果。子宫腺肌病完全切除、子宫腺肌病部分切除和囊性子宫腺肌瘤完全切除后，痛经的缓解率分别为82.0％，81.8％和84.6％（P没有统计学显著性）。似乎子宫腺肌病的大部分切除能控制疼痛，即使部分残留病灶未被剔除，实施减瘤术的病例中也有类似的效果。然而，所有纳入的系列研究都是采用专门设计的减瘤技术，如三叶瓣Osada技术[20]，并且这些结果无法概括所有保守性手术所使用的技术（例如，楔形切除技术，在本系统综述中仅存在于少数病例中）。

在月经过多的控制方面，子宫腺肌病部分切除术（减少50.00％）和子宫腺肌病完全切除（减少68.79％）术后的结果各不相同。与局部切除技术相比，非切除技术治疗后月经过多的控制似乎有更好的效果，可与完全切除技术相媲美（73.7％）。非切除技术是一组异质性的操作，包括很多宫腔镜消融的病例。在这些病例中，通过内膜的破坏/切除来控制出血，从而使患者的生育能力丧失；此外，非切除技术组是间接控制症状，并没有治疗原发疾病。此外，邻近内膜的残留病灶，特别子宫腺肌病局部切除术后，可继续引起出血症状。这提示在临床实践中：对于月经过多的弥漫性子宫腺肌病病例，病变的部分减瘤切除术与完全切除技术或可能丧失生育能力的非切除技术相比，效果较差。

治疗后生育力评价

总体而言，纳入该评价的子宫腺肌病保留子宫手术后生育潜能的研究在设计上存在局限。大多数研究的设计都不是主要针对这个问题，因为研究人群主要是但并不绝对是子宫腺肌病且生育力低下的妇女。另一方面，子宫腺肌病保留子宫手术包括修复子宫解剖结构的技术（如盆腔粘连，子宫畸形，子宫内粘连，或减少子宫容量）。这些畸形可能使术后妊娠率下降[13]。然而，考虑到粗略的分娩率似乎高于70％，这样的效果不仅是因为最后保留了生育功能，而且是因为任何与腺肌病相关的低生育力因素基本上在减瘤手术后也得到了治疗。鉴于子宫肌瘤手术治疗后妊娠率在50％左右，子宫腺肌病切除后生育结局应被视为满意[79]。然而，现有的肌壁间肌瘤对临床妊娠和分娩率产生影响的证据是以比较研究的结果为基础的（共同优势比[95％可信区间]分别为0.8[0.6-0.9]和0.7[0.5-0.8]），但是目前缺乏类似设计（前瞻性对照）的研究来阐明子宫腺肌病对生育产生的影响[79]。

根据本次综述的结果，妊娠率在子宫腺肌病部分切除术（46.8％）和子宫腺肌病完全切除术（60.5％）（P1/4.22）之间并无显著的统计学差异。这些结果与已发布的关于子宫腺肌病治疗在低生育人群中的作用的类似研究文献的结果一致[80]。类似的结果已经积累了子宫腺肌病部分（73.3％）和完全切除后（83.1％）的分娩率（P＝0.58），以及子宫腺肌病部分（26.7％）和完全（16.9％）切除后的流产率（P＝0.58）。由于缺乏可靠的数据，没有对非切除技术后妊娠的效果进行评价。貌似子宫腺肌病完全切除术组的生育力会增加，但需要更多的数据用于临床实践。

妊娠问题

干预到受孕的时间：在大多数研究子宫腺肌病手术后妊娠情况的研究中，手术后允许尝试受孕的时间至少为术后3个月[13,62]。

ART方法的提示：据报道，子宫腺肌病手术干预后ART比自然周期提高妊娠率[30]。此外，单胚胎移植的策略可确保子宫破裂的风险更小，因为双胎妊娠在较早的孕周可使子宫活动，这可能会导致子宫破裂这一毁灭性事件[32]。虽然针对这个问题的数据仍然很少，但是我们的研究结果不支持子宫腺肌病女性行ART后使用特殊的技术增加受孕率。

并发症

子宫腺肌病和子宫破裂。已有伴有子宫腺肌病的妊娠子宫在妊娠期间发生自发性子宫破裂的个案报道，即使事先没有行减瘤手术[2]。而且，子宫腺肌病保守性手术后妊娠或分娩过程中存在子宫破裂的风险[32]。但是，破裂的风险伴随着所有类型的子宫手术：据报道剖宫产后阴道分娩（VBAC）或腹腔镜下子宫肌瘤剔除后阴道分娩过程中有症状的子宫破裂的发生率分别为0.27％和1.0％[27,81]。据推测，子宫腺肌瘤剔除术后，随后的子宫疤痕可以隐藏密集的残留子宫腺肌病病灶，因此子宫的拉伸强度下降可能导致孕妇子宫破裂[82]。Wang等[48]人描述子宫腺肌病减瘤术后妊娠/分娩时子宫破裂的风险高达八分之一。此外，也有一些研究提出了这种类型手术后使子宫创面充分愈合的替代方法，以防止严重的并发症，如分娩时子宫破裂[11]。

子宫腺肌病和分娩。虽然大部分报道的分娩通过剖腹产完成，但也有少数允许阴道分娩的报道。零星的报告概述了已知腺肌症妇女发生严重的需要行围产期子宫切除术的失张力性产后出血的风险[2]。由于缺少数据和经验，子宫腺肌瘤剔除术后择期剖腹产分娩似乎更有利于患者的安全，特别是在非组织中心。

总体评价

保守性手术治疗：子宫腺肌病一线治疗方法。这项研究表明，保守的手术治疗很可能改善弥漫子宫腺肌病的症状，对于局部子宫腺肌病病例，可能具有永久的治疗效果。因此，应为病人选择合适的治疗方法：局部腺肌症病例，腹腔镜切除术似乎是一线治疗方法；弥漫性子宫腺肌病女性试图将来妊娠，安全恢复子宫壁厚度的病灶切除可能提供最好的结局。

术前最重要的是（1）确保腺肌病的明确诊断；（2）评估子宫腺肌病病灶的位置和大小。磁共振成像有助于实现这两个目标，并帮助外科医生彻底清除子宫腺肌病的每一个病灶[26,51]。

术前和术后使用GnRH激动剂治疗。对希望保留子宫的患者联合使用子宫腺肌病减瘤手术和促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂的作用尚不明确。这种治疗方法是在假设两者之间具有协同效应的基础上进行的，因为减瘤术除去了血液供应相对较差的受累组织，因此，可增强剩余的子宫腺肌病对激素治疗的反应[83]。术前使用GnRHa疗法的优点包括减少子宫血运，纠正贫血并减少术中出血（腹腔镜手术比开腹手术获益更多）[12]。

术前用GnRHa治疗的缺点是GnRHa治疗后很难在正常大小的子宫上识别子宫腺肌病灶组织，难以评估子宫腺肌病和正常子宫肌层之间的分界，子宫内膜穿孔的风险增加，并且难以除去大量的子宫腺肌病病灶（GnRHa治疗的副作用）[12]。

剖腹手术还是腹腔镜手术

一直以来，开腹手术被用于子宫腺肌病外科手术治疗，因为该疾病在子宫肌层内延伸，并且切除后缝合余下的子宫楔形切口存在困难。剖腹手术的主要优点仍然是外科医生可在术中触诊和识别子宫腺肌病病灶。然而，当子宫腺肌病病灶可以通过MRI清楚地描述后，腹腔镜检查可用于子宫腺肌病病灶消融或子宫腺肌瘤切除，与子宫肌瘤切除后缝合相比，腹腔镜缝合的困难程度没有增加[16,51]。

哪种技术好？

目前没有强有力的证据表明哪种技术可取得最佳的临床和生殖结局。每个研究者描述了自身技术的理论优势，但在实践中，结果显示没有统计学显著临床差异。主要是，大多数手术改良的目标是给外科操作提供更大的操作区域以最大限度地切除子宫腺肌病病灶，并保证子宫壁的完整性，使得未来妊娠不发生子宫破裂。

子宫腺肌病及其变体的保留子宫手术治疗似乎可行且有效。症状的控制，在超过81％（痛经控制）和50％的患者（月经过多的控制）中得以实现，并且妊娠率似乎高于46％。然而，支持这类干预的数据仍然不理想，迫切需要前瞻性的精心设计的比较研究来解答这样一个有趣的干预所带来的多重问题。

参考文献：

作者：GrigorisF.Grimbizis,M.D.,Ph.D,et.al.

来源：FertilSteril.Feb;(2):-87.

译者：诺诺

更多精彩内容，左下方

号外期望广大妇产科同仁踊跃投稿，可以很学术，但绝不仅限于学术，我们将择优发布。

E-mail:zhangliang

推荐阅读：《子宫内膜异位症诊疗新进展》：子宫腺肌病

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。