前面几篇文章讨论完LSIL，我们进入到HSIL。这是整个宫颈TBS报告系统的核心环节，因为宫颈癌的病程显示从HSIL进展到癌需要6到10年的时间，通过细胞学筛查，完全有可能在癌前病变阶段发现宫颈病变，通过干预治疗从而防止宫颈癌的发生。极端点可以这么说：宫颈细胞学你可以什么都不认识，但是HSIL一定要认识。实际工作中，HSIL漏诊或者误诊的病例很多，我们先从HPV的致病机制，来谈谈HSIL最重要的判读标准。
TBS报告系统对于HSIL的判读标准有很多条，我自己读书体会最重要的有三条：
1.高核浆比。
2.核的异型性，主要体现在核膜的不规则以及核染色质增粗。
3.细胞彼此之间大小形态存在明显差异。
如果只是针对单个的细胞，1+2就可以直接明确诊断，不过HSIL成团成片的现象比较常见，需要与许多深染拥挤细胞团相鉴别，此时第3点有助于我们做出明确的诊断。
图中的三个细胞，个头与正常的副基底层鳞状上皮细胞差不多大，胞浆少，细胞核增大以后，核浆比显得很高，甚至是核浆比倒置，这些特征符合判读标准的第一条；细胞核的染色质粗糙，核膜的不规则也明显，这些特点显示了核的异型性，符合判读标准的第二条。如果不考虑全片异常细胞数目的影响，单就形态学来看，这三个细胞是很典型的HSIL。
成片的细胞彼此之间大小形态存在明显的差异，用增生或者化生细胞都难以解释，单个细胞也符合HSIL的特点，这一片细胞符合前文提到的HSIL判读的三条标准，可以有把握的判读。
对鳞状上皮内病变的判读，HSIL是重点，也是整个宫颈细胞学最核心的部分。相比较LSIL，由于细胞形态变小，染色加深，成团明显，且与很多反应性，生理性的改变难以区别，HSIL的判读要难很多，并且风险加大。我们需要从理论基础上深刻理解判读要点，然后才能具体去分析，遇到疑难病例也才能找准方向。
先解读高核浆比这一点。回忆前面章节讲述的HSIL，对应的是HPV的持续性感染导致病毒整合进入人体DNA之后的状态，在这个状态下，细胞失去了分化成熟的能力，异倍体的增殖，机体由于凋亡机制的失控，也无法清除这些病变的细胞，有着较大的进展为宫颈癌的风险。HSIL的病变可以在感染HPV病毒后2到3年就产生，并不一定要经过LSIL的阶段，HSIL的病变同样是宫颈组织全层的变化，与LSIL有着从底层到表层成熟过程的不同，HSIL的病变无论是底层的细胞还是表层的细胞，都是一些不成熟的细胞，这些细胞具有较强的分裂能力，因此HSIL的病变看到靠近表层的细胞具有核分裂像也就不难解释了。宫颈取样刷取的是表面的几层细胞，由于HSIL状态下表层的细胞也不成熟，所以判读HSIL的先决条件就是高核浆比：细胞幼稚，核增大，核浆比自然就增高了。如果看到一些细胞体积很大，细胞核也很大的细胞，不要被大的细胞核所误导，想当然的以为HSIL的细胞核就要比LSIL的更大，判读HSIL强调的是高核浆比，而不是比谁的核更大：比较LSIL与HSIL核增大的程度，往往前者增大更加明显，但是由于LSIL的细胞比较成熟，核浆比其实并不是很高。凭这一点，就能有个大致的思考方向。
从组织学的HSIL我们可以看到，无论是底层还是靠近表面的细胞，大小都差不多，细胞学取样刷取的是表面几层细胞，因此HSIL的改变首先就要满足高核浆比这个条件。
不过宫颈样本中，高核浆比的细胞在很多情况下都能出现，比如：副基底层鳞状细胞，子宫内膜细胞，站着的宫颈管细胞，化生细胞，组织细胞等等。这些细胞如何与HSIL鉴别，就要用到第2个标准了。细胞核的异型改变有很多方面，什么才是最重要的特征呢？细胞核的主要构成物质是DNA，正常的人体细胞含有23对染色体（DNA），在细胞处于静止期的时候，这些染色体呈线性排列，就好比长长的毛线均匀的撒铺在地上，这个时候称之为核染色质。没有病变的细胞，由于DNA的含量不增加，染色质通常呈现为细腻的状态，此时核膜也都是光滑圆整的。HPV病毒整合进入细胞中的DNA之后，由于癌基因E6，E7的高表达，破坏细胞的生长周期，在基因水平上机体失去了对于细胞的正常调控，细胞异倍体的增殖，其结果就是细胞核内的DNA含量增加，增多的DNA自然会引起细胞核的增大，不过由于HSIL的时候细胞比较幼稚，细胞核增大的程度是受限的，本来线性的DNA就会浓集，由细腻逐渐变得粗糙，甚至凝集成核染色质聚集点。这些粗糙的染色质可以排列成颗粒状，条索状，山脊样，大多情况下是深染的，个别时候也可以染色不深，粗糙比深染的意义要重要得多。核内的物质通过核膜上的核孔与胞浆内的物质进行交换，当核内的染色质变化明显的时候，就牵扯到核膜，造成核膜的不规则。核膜的不规则与核染色质的粗糙感，是细胞HSIL病变时最本质的改变，直接体现了基因异常导致的形态学变化，是重要的判读标准。
我们从光镜下看到的细胞核的变化，其实在更加微观的层面都是基因异常导致的结果。与宫颈病变关系密切的一个基因是TERC，这个基因编码人体端粒酶的RNA组成，在宫颈病变中，端粒酶活性增加维持端粒长度，使病变细胞永生免于凋亡，最终有可能由HSIL进展到宫颈癌。我们通过TERC的FISH图片能够更好的理解核的改变：
细胞核就是人体DNA储存的场所，光镜下看到的细腻染色质就是DNA静止期的状态。每个细胞核内正常状态下存在23对同源染色体，FISH（荧光原位杂交）TERC探针用绿色信号点标记3号染色体的着丝粒部位，用红色信号点标记染色体长臂上的TERC基因，细胞正常状态下我们可以看到2个绿色信号点，代表核内有2条3号染色体，同时可以看到旁边有2个红色信号点，代表2个正常状态下的TERC基因。与之相对应的就是正常鳞状上皮细胞细腻，均匀分布的核染色质。
A图为正常的标记，两红两绿。剩余几图都是TERC扩增。
绿色信号点超过2个，代表细胞核内的3号染色体数目增加，即为多倍体，红色信号点超过2个，则代表TERC的增加或扩增。通过这种分子水平的直观感受，我们可以更好的理解为什么肿瘤细胞核会增大，染色质会增粗，其本质都是细胞核内基因表达的异常导致形态学的相应改变。
单个散在的细胞根据前面两点判读标准已经可以明确诊断，成团成片的细胞由于拥挤，或者由于制片的原因不能很好的观察到细胞核的细微结构，就需要根据第3条标准仔细的分析了。肿瘤与正常或者良性改变的本质还是在于肿瘤细胞呈现的是异倍体增殖，因为肿瘤是处于机体调节失控的一种状态，而良性和正常则是有序的。失去正常调节以后的病变细胞，几乎每个细胞内的DNA含量都不相同，那么细胞之间的大小形态自然也就有着明显的差异。而生理性的改变，细胞与细胞之间是非常相近的，并且极性保持良好。这个判读点对于鉴别是HSIL还是一些萎缩的副基底层细胞或者深染的宫颈管细胞，非常有用！
DNA倍体分析技术就是把我们肉眼看到的核增大，深染，粗糙等信息，通过病变细胞与正常细胞的比对，将光电信号转化为图表记录下来。正常细胞含有23对染色体，DNA指数为1，细胞增殖的时候DNA复制，指数可以到达2。图表中超过2的信号点代表非整倍体的肿瘤细胞数量，我们可以看到这些病变细胞并不是在同一个峰值，所以也就很好理解为何病变细胞之间存在大小形态明显的差异：你可能是个2.5倍体，我可能是个4.8倍体，我能跟你长得一模一样吗？
图片中红色圈里的细胞成片排列，看单个的细胞，都是高核浆比，而且染色质也相对粗糙，深染。那么这一片细胞是不是HSIL呢？对于成团成片细胞的判读需要结合判读标准中的第三点：比较细胞之间的大小形态的一致性。我有以下个人体会：
个人体会：如果细胞团中细胞之间的面积差异不超过两倍，判读HSIL的时候要谨慎。图中红色圈里的细胞尽管大小有差异，但是最大与最小的细胞之间的差别不超过两倍。蓝色箭头所示的细胞胞浆呈多边形，黄色箭头所示为小的核仁。综合起来分析，考虑是化生细胞。绿色箭头所示的细胞呈现了核膜的不规则，如果认为这样的细胞有HSIL的风险度高，可以报告ASC-H，如果认为这样的细胞有HSIL的风险度不高，可以报告ASC-US。但是对于这样的细胞直接报告HSIL，则有过度诊断的风险。
这一片细胞，依然要考虑化生细胞来源，但是核的异型比较明显，想报告HSIL，再看到红色箭头与黄色箭头所示细胞大小的比较，超过2倍，判读起来更有把握。
（基因的异常与形态学的对应关系没有我文章中描述的这么简单，很多问题到现在也都是未知的。文章观点仅仅是加深大家对于HSIL判读标准要点的理解，不当之处，请指正！）
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