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病例分享

宫颈黏液腺癌

高##，女，57岁

.5.5于妇科门诊就诊

行阴道镜检查，临床考虑宫颈高度病变，取活检送病理检查。

标本经10%中性福尔马林溶液固定

①宫颈2点：灰白组织1粒，直径0.5cm，对半剖开，全部制片。（蜡块备注：1#）

②宫颈6点：灰白组织3粒，直径0.3-0.5cm，全部制片。（蜡块备注：2#）

③宫颈7点：灰红组织1块，大小0.5X0.4X0.2cm，全部制片。（蜡块备注：3#）

④宫颈11点：灰白组织1粒，直径0.5cm，全部制片。（蜡块备注：4#）

（宫颈2、11点）局灶鳞状上皮全层重度异型增生，伴累及腺体，间质内有较多炎症细胞浸润。

（宫颈6、7、11点）粘膜见异型腺体，分泌粘液，并浸润性生长。

1、（宫颈6、7点）腺癌（黏液腺癌）；

2、（宫颈11点）腺癌（黏液腺癌）伴小区高级别鳞状上皮内瘤变（CINⅢ级），累及腺体。

3、（宫颈2点）高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ级），伴累及腺体。

关于宫颈腺癌

腺体微小浸润型腺癌Glandularmicroinvasiveadenocarcinoma

微小(早期)浸润型腺癌Microinvasive(earlyinvasive)adenocarci-noma所谓微小浸润型腺癌，指的是浸润型腺癌的最早期的病变形式，其分期方式大体上和微小浸润型鳞状细胞癌者相似。

浸润型腺癌Invasiveadenocarcinoma腺癌是浸润型宫颈癌的一个重要类型。最近40年来，和宫颈鳞状细胞癌相比，腺癌所占比例20世纪50年代约为5%。年底约为10%~20%。现约为25%。最近有研究显示，来自家医院的例宫颈癌患者中腺癌所占比例为12.6%。腺癌比例明显上升的部分原因是，宫颈普查的大面积推广检查出大量的癌前病变，其中以鳞状细胞癌的癌前病变居多，浸润型鳞癌的数量因此而明显减少。相反，处于癌前病变阶段的腺上皮病变的诊断就要困难得多，很多都是直到发展成临床型癌才被确诊，它在临床型宫颈癌中所占比例也就因此而上升。

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微小浸润癌前世今生

年，SGO开始贯彻其第一个以治疗为导向的分期方案。奇怪的是，SGO最初发表的定义和它在后来版本上的说法稍有不同。关键的两点是:●间质浸润小于3mm(含3mm);

●没有淋巴管、血管的受累。“所谓微小浸润癌，指的是肿瘤性上皮病变可在一处，或在多处浸润间质，深度在上皮基底膜以下3mm以内(含3mm);而且要能证明没有淋巴管或血管的受累。

年，国际妇产科医师联合会(FIGO)重新修订了宫颈癌的分期系统。微小浸润癌被定义为，必须符合以下两项条件:●它必须是在显微镜下才能识别的病变。如果某病变在临床上用肉眼就能看到，那不管它有多小，都应被提升到lB期;●如果在切片上直接测量，微小浸润癌可以容许的最大深度为5mm，最大宽度为7mm，凡超出此限者都应被提升至IB期。

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微小浸润性腺癌

肿瘤扩散和分期宫颈腺癌可以是早期浸润性或明确浸润性，“早期浸润性”或“微小浸润性”癌名称存在争议。目前使用的年FIGO分期系统的IA期没有特殊提到腺体病变的问题，另外，组织学上对微小浸润性腺癌的识别存在实际问题。尽管如此，建议仍采用FIGO分期系统。组织病理学微小浸润性腺癌必须要有间质浸润。腺体可以明显不规则，正常结构消失，肿瘤浸润深度超过最深部的正常腺体隐窝。可有筛状、乳头状和实性结构。间质可有水肿、慢性炎症细胞浸润或硬化。淋巴管样腔隙受累证明有浸润。证实确实有浸润之后，必须测量浸润深度和宽度，大多数病例浸润深度从表面开始测量，因为有时肿瘤起源之处难以确定。因此，测量的是肿瘤厚度，而不是“浸润深度”。肿瘤宽度测量与表面平行的肿瘤最大径线。要用校准光学工具进行测量。

预后及预测因素

微小浸润性腺癌(FIC0分期IA期)预后好，预后和微小浸润性鳞癌基本相同。

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临床特点及组织病理学

临床特点大约半数腺癌为外生性、息肉状或乳头状肿物，其他为结节状。宫颈弥漫性增大或溃疡，宫壁深层浸润形成桶形宫颈。大约15%患者无肉眼可见病变。组织病理学免疫组化可能有助于鉴别宫颈良性和恶性病变、区别各种组织学亚型以及区分原发性宫颈管肿瘤和原发性子宫内膜肿瘤。子宫内膜来源的肿瘤几乎都是雌激素受体阳性、波纹蛋白阳性、癌胚抗原阴性，而宫颈管来源肿瘤很可能是雌激素受体阴性、波纹蛋白阴性、癌胚抗原阳性。Ki-67增殖指数中等或很高支持宫颈管肿瘤9%。但大多数病例不需上述染色，根据临床表现和病史就足以做出判断。良性病变一般癌胚抗原阴性，如微小腺体增生。与正常宫颈上皮不同的是，微小偏离型腺癌的某些肿瘤细胞5-羟色氨(serotonin)和胃肠道-胰腺多肽激素阳性，而雌激素受体、孕激素受体和CA总是阴性。

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组织学分类

知识小百科

根据肿瘤的解剖学范围所提出的TNM系统是建立在“T”、“N”、“M”三个要素的基础之上的。

●T：Tumor（Topography）代表原发肿瘤的范围；

●N：LymphNode代表区域淋巴结转移的存在与否及范围；

●M：Metastasis代表远处转移的存在与否。

三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位、淋巴结转移及远处转移的情况作表达。

其中包括

TNM临床分期，又叫cTNM分期，cTNM是治疗前的分期

TNM病理分期，又叫pTNM（p：Pathology）。

①Gx—不能确定肿瘤的分化程度；

②G1—高分化；

③G2—中度分化；

④G3—低分化；

⑤G4—未分化。

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宫颈腺癌分类

宫颈腺癌分类

黏液腺癌

宫颈管型

肠型

印戒细胞癌

微小偏离型

绒毛腺型

子宫内膜样腺癌

透明细胞腺癌

浆液性腺癌

中肾管型腺癌

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宫颈管型宫颈管型黏液腺癌占宫颈腺癌的70%，肿瘤细胞类似宫颈管上皮细胞，大多数为高分化或中分化。腺体结构复杂，乳头可突入腺腔或突出于表面，有时表现为筛状结构。微小腺体结构类似宫颈微小腺体增生，少数表现为微囊性亚型。间质可有硬化表现。肿瘤细胞一般为多层，细胞核位于基底，有丰富的浅染颗粒状胞质，黏液染色阳性。细胞核有明显非典型性，大小不等，染色质粗糙团块状，核仁明显。常有大量核分裂象。所谓的“胶样癌”指间质有大量黏液贮积形成黏液湖或黏液池，低分化肿瘤的肿瘤细胞胞质较少，但腺体结构仍可辨认。近40%病例合并CIN，并常见原位腺癌。女性生殖道其他部位可同时发生黏液性肿瘤。

病理切片数字图像

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绒毛管状亚型此类肿瘤呈树叶状结构，类似结肠绒毛管状腺瘤。患者一般是年轻女性，可能与口服避孕药有关。上皮一般为中分化或高分化。乳头表面或腺体的柱状细胞排列成单层或数层，某些细胞内含有黏液。如果细胞内无黏液，应认为肿瘤是子宫内膜样亚型。散在分布的分裂象是一特征性表现。基底无浸润或有微小浸润，但少数肿瘤可有深部浸润。浸润部分一般由分支状长形腺体构成，间质为纤维性。非浸润性肿瘤实际上可能是原位乳头状腺癌。常合并CIN和/或原位腺癌。淋巴结转移少见。

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病理切片数字图像（腺样囊性癌）6

肠型此型肿瘤与大肠腺癌相似。肠型表现可弥漫性或局灶性分布于黏液性肿瘤中。常含有杯状细胞，有时有内分泌细胞和潘氏细胞。

印戒细胞型完全由印戒细胞构成的原发性印戒细胞癌少见。更常见的情况是，低分化黏液腺癌和腺鳞癌的局灶有印戒细胞癌的表现。鉴别诊断有:转移癌。或少见的伴有印戒样细胞的鳞状细胞癌，后者黏液染色阴性。

微小偏离型一种少见的高分化黏液腺癌，大多数腺体与正常腺体无法区别。与恶性腺瘤是同义词。

黏液腺癌(mucinousadenocareinoma)至少有些细胞的胞质内含有中等量至大量黏液的腺癌。

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阳春病理

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