编者按：

本栏目内医院妇产科进修医师课程听课笔记，由进修医师整理，课程讲者修订，获课程讲者及笔记整理者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

宫颈病变临床治疗路径探讨

课程讲者：樊庆泊教授（医院）

笔记整理：郭方方大夫（大兴区妇幼）

一、HPV与宫颈癌

1、HPV流行病学

1）全球约6.3亿人被人乳头状瘤病毒感染

2）HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估比较困难

3）在世界范围内HPV的流行率为11.7%

4）在低年龄段（25岁）的年龄段呈现第一个高峰

5）而在美洲和非洲，在较老年龄段（≥55岁）呈现一个反弹曲线。

2、HPV与宫颈癌的关系

?年，ZurHausen提出HPV与宫颈癌发病可能有关的假设；

?年，Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒；

?年，KeertiShah证实宫颈癌与HPV感染有直接关系；

?ASCCP:HPV16/18基因分型可作为30岁及以上妇女的初筛；

?HaraldzurHausen教授提出“持续性HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，获得年诺贝尔生理学或医学奖；

3、人乳头状瘤病毒（HPV）

是一种嗜上皮性病毒，大约有余种亚型，其中35种可感染妇女生殖道。依据病毒与肿瘤发生的危险性高低，分为低危型和高危型HPV。

低危型HPV包括HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70和型等

高危型HPV包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66等(14种)，尤其是HPV16和18型危险性最高。

4、HPV病毒特点

?低危型HPV：主要引起皮肤疣类感染——尖锐湿疣、扁平疣、寻常疣（按部位分为生殖器疣、肛门周围的疣类）和低度宫颈上皮内瘤变。

?高危型HPV：皮肤鲍温病、基底细胞癌、Paget病、不同级别的宫颈上皮内瘤变和宫颈癌。

5、HPV感染特点

1）HPV感染通常通过性行为传播

2)大多数女性在一生中都会感染HPV，且多种妇科疾病伴随着HPV感染。

3)年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在18～28岁。

4)年轻女性，更容易发生持续性感染。

5)HPV感染后细胞学检出异常至进展为宫颈浸润癌的平均时间为15-20年。

6)只有持续的HPV感染（PersistenceofHPV）才会发生CIN或CC.HPVinfection;平均8-24月可发生CIN1、CIN2、CIN3;再平均8-12年可发生浸润癌（InvasiveCervicalCancer,ICC）

二、宫颈病变筛查及防治策略

1、预防

?一级预防：HPV预防性疫苗

?二级预防：宫颈筛查，筛查出无症状的子宫颈癌高风险妇女。

?检查治疗：对筛查有异常发现的妇女进一步检查，及早发现癌前病变以及早浸癌，通过规范化治疗以及长期随访，最大限度地避免其发展为子宫颈浸润癌。

2、宫颈三阶梯诊断

1）宫颈细胞学（TCT、巴氏涂片）和HPV核酸技术

2）阴道镜

3）宫颈病理学

3、HPV感染的处理

1）咪喹莫特的使用方法

本品每周应用3次，于睡前外用，药物在皮肤上保留时间为6-10小时，然后用肥皂或清水清洗用药部位。每周3次的使用程式是：星期一、星期三、星期五；或星期二、星期四、星期六，均于睡前使用。

2）预防性疫苗；

3)治疗性疫苗：重组载体疫苗、多肽疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗等；

4)破坏性/切除性治疗（非药物治疗）

适用于有明确湿疣/癌前病变者。

包括冷冻、激光、光动力、手术（电外科or冷器械）

5)宫颈锥切手术：

?术前处理：

①宫颈锥切术前要有充分准备，如了解阴道镜的镜下状况，宫颈移行带的位置；

②阴道炎、宫颈炎的治疗；

③宫颈锥切范围不应一概而论，切除深度和宽度要以病灶大小为标准，切除深度要以移行带为准；

④分为Sturmdorf缝合法和Sturmdorf缝合法

?宫颈锥切术后止血的方法

止血的方法包括：凝固止血、填塞止血、缝合止血，单独或配伍使用。

?宫颈锥切术的主要并发症

①出血

②感染

③宫颈粘连与狭窄（4%~16.8%）与机能不全（易并发感染、继发不孕；流产、早产、胎膜早破并发症风险增加等）

④宫颈子宫内膜异位症

⑤其他脏器损伤，如子宫、宫颈穿孔、膀胱损伤、肠管损伤等，虽罕见但应警惕。

三、HPV检测与CIN治疗后随诊

1、CIN手术治疗—85%HPV转阴（12个月）；术后6个月HPV清除率:58.3%

2、HPV未转阴

1）HPVLoad高—不同感染阶段,虽切除病变，HPV仍存在

2）重复感染

3）复查时间

?术后6个月HPV清除率:58.3%；

?术后12个月HPV清除率:83.3%；

?术后12个月HPV清除率:88.3%。

四、总结

1、宫颈病变是可以预防、可以治疗、治愈，甚至是可以消灭的；

2、任重而道远，尚需不懈努力。

—End—

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栏目编辑：李舒

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