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疑难病为临床病情复杂，诊断不易，久治难愈之病。如何用中医理论揭示其发病规律，提高临床疗效，是每一个医生应研究和探讨的课题。

在此领域中，宋孝志教授经过数十年潜心研究，不断探索，总结出一整套辨治疑难病的方法和经验。

他认为，临证时只有辨证不离其本，治疗不泥一法，方能以理解疑，以法胜难，以活应变。

01

审证重求因

宋孝志教授认为，辨治疑难病，“必伏其所主，而先其所因”。一些疑难病并非不治，而是未遇明者，故久治不愈。

因此诊治的关键在于拓宽思路，治病求本。要因人、因时、因地制宜，特别要注重审证求因这一环节。

故此，对每一个来诊者，他必详温病历，详审病情。问其所苦，自无不到之处；究其所因，自无不探之源，以求找出机转环节，作为诊治疑难的突破口。

他曾治一女性，年龄38岁，眩晕，不胜劳作，历时七载，伴胸中烦满，时时欲吐，多年来屡治罔效。

他详审病历后发现，病情每逢春末夏初为甚，初秋至冬减轻。诊其寸口脉滑，症见眩晕欲吐。

说明病在上焦，为痰阻之证。根据“大法春宜吐”、“其高者因而越之”的原则，因势利导，改用吐法。

方用瓜蒂散一剂，服后令其大吐痰涎，七年顽疾，一吐获愈。

宋孝志教授认为，凡病必有其因，从因论治都十分重要。如忽视了病因，则常治不应手。他在临证诊病时正是因为针对病因调整用药，故常能扭转病机，药起沉疴。

例如，他曾治一青年男性，素体强健，病昼夜不得眠半年，伴心烦易怒，头痛胸满，四处求医，均无佳效。问其所因，为饮酒大醉后始得；查其用药，皆为重在安神、化痰清心、平肝清热之药。

他认为以上用药所以不效，是忽视了致病原因。此为醉酒伤肝，肝血不藏，心无所养，病虽半年，但病因未除，余邪未尽。

故用酸枣仁汤以养血安神，酸而入肝，并加枳椇子10g以解酒清肝，服药6剂后，诸症大减，每夜已能寐3~5小时，再予调理，病获痊愈。

02

圆机贵活法

在诊治疑难病之时，宋孝志教授常宗《内经》法，学仲景心，采各家长。因而能对病机复杂，虚实并见，寒热错杂，真假难辨的疑难病识幽探微，去伪存真。

特别是他临证纯熟的医理，灵活的辨治方法使后学深受启发。下面仅举几法，以示一斑。

一、直接论治与间接论治

王清任云：“夫业医诊病，当先明脏腑”，宋孝志教授认为，医不明脏腑，则病源难辨，用药无方。故治疑难病，必须熟识脏腑间的相互关系。

每一个脏腑都是人体的一个至关重要的大系统，其间生克制化，纵横交错，临证必须胸有全局，方可明辨脏腑。在脏腑论治上，为取佳效，宋孝志教授常常注重调整，顺乎病势，因势利导。

如曾治一老妪，因受惊后汗出不止，心慌意乱，并出现左侧鼻塞，无侧头痛及左半身麻木。

宋孝志教授诊此为“惊汗证”，并根据《内经》中肝生于左，肺藏于右的理论，断为邪伤肝心，肝郁不达，所以病发左侧。

故予直治肝心，用“二加龙骨牡蛎汤”加决明子10g，服药一周后，病者与前判若两人，诸症明显缓解。

对众称群方之祖的仲景方，宋孝志教授毕生研究至深，且用之以活，他常提醒学生，研究古方，要用心领会。

并指出为何一些古方，并不直接治病脏，而是隔经或隔二、隔三之治，其中道理很深，这是中医五行生克理论的应用方法。

对一些疑难病，常需采用此病治彼，彼病治此之法。或先攻实后补虚，或先补虚后攻实。如先生临证常以栀子豉汤治疗肝胆疾病，且疗效颇佳。

此方本治虚烦不眠，豆豉入肺肾经，栀子是心经药，而调心肾何以治肝？此即间接治疗之法。

盖肾与肝胆为母子相生，心与肝胆为子母相关，故调心肾亦可治肝。

临证之时，宋孝志教授还常据“肾者胃之关也”的理论，以温肾入手，治疗久治难愈之胃脘痛，亦常疗效显著。

二、治标与治本

“急则治其标，缓则治其本”是中医治则之一。对于治标与治本，宋孝志教授有其独特的见解。

他认为，很多疑难病症情复杂多变，常常急难丛生，标本缓急不易区别。但突出一点是，疑难病多为急重症，欲治其所急不能仅治其标，必要时亦应急则治本。

如临证出现内病有外候，本虚出实象等，虽有标证在外，但应治本在内，本去标亦除。

如他曾治一男性，19岁，持续高热一年余，体温终日居高不降，伴关节肌肉酸痛。在外院诊为“急性骨髓炎”，曾住院治疗不效，久服中药亦无好转。请他诊病时，病人已饮食难进，面色苍白，虚弱不堪。

他诊后认为：病人为酒后当风发为高热，证属湿热，因治不得法，致久病脾虚气弱，当先治其湿热之本。但燥湿易助热，清热易助湿，故应轻清发散，健脾燥湿，使热邪随湿而解。

处方：苍术12g，茯苓12g，葛花3g，赤白芍各6g，防己9g，生姜3片，大枣5枚，服药4剂，体温降至正常，继用补中益气等方调理而愈。

此案说明，对急性热病，不能仅治其标，单纯退热，而应从本论治，治本亦能治标。

三、攻邪外出与引邪外达

宋孝志教授诊病常信守一句格言，即治病的关键在于给病邪以出路。并认为病邪包括致病外邪与内生邪气。

给邪以出路是指临证治疗应时时考虑如何驱除病邪，若稍有疏忽，则易闭门留寇或再生新邪。

而驱邪之法即可用攻邪外出，亦可用引邪外达。

二者之区别在于前法专攻，后法兼顾；前者用药峻猛，后者用药轻达，临证祛邪之法很多，如补气佐以行气，温中佐以清热，止血不忘活血，活血兼以行气等，均属给邪以出路。

但实邪用药宜猛，虚邪用药宜轻。先生临证用药，正是以此为原则，故能疗效卓著。

03

用药宜权衡

博采众方，尤擅经方是宋孝志教授用药的特点。

其临证用药，不拘病之命名，惟求证之切当，权衡方药，至真至确，随证加减至精至当，而特别强调注意以下几点：

一、有方无药与有药无方

临证选方用药，应注意方以法立，法以方传，切不可有方无药或有药无方。

所谓有方无药是指医者不解方意、不明君臣佐使、不知加减变换，只会全方套用，用药无章。

而有药无方则为医生临证时，即不选方，也不用方，随手即来，时而东拼西凑，时而大增大减，甚者用药自相矛盾，互相制约；或名为某方，但经随意加减后已使原方面目皆非。

而临证用药当以有方有药为宜，既要善于选方，又要善于用药，以达到“无一药不对症”的目的。同时应提倡以少治多，即以最少的药味最轻的药量治疗最重的病证，切不可大方杂药，治无法度。

二、病重药轻与病轻药重

宋孝志教授认为，医生用药如将用兵，应心中有数，下手不乱，尤其要掌握用药时机。

一些疑难病，屡治不效，有时并不是因为方不对症，而是因医生心中无数，当病重药轻时不知加强药量，而病轻药重时又不知减其药量。其根本原因是缺乏对理法方药的深入理解。

宋孝志教授曾举例予以说明，他曾诊治一患者，男，40岁，病少腹痛十余年，痛时四肢厥逆，初病时服“四逆汤”即效，以后再服无效，他观其脉症后仍诊为“四逆汤”证，知是病重药轻。

次用附子30g，干姜15g，甘草15g，病无变化；

二诊改为附子60g，甘草30g，干姜30g，仍不见功效；

此时观其脉症仍为阴寒未除之证，故改用附子g，干姜60g，甘草60g，药后果然病获痊愈，随访数年未再复发。

三、效不更方与效亦更方

一些临床医生常常苦于临证用药不能得心应手，特别对于治病初获成效后怎样调治收尾，怎样调整用药经验不足。

对此宋孝志教授认为，要把握用药的时机和尺度，特别应区别何时“效不更方”，何时“效亦更方”。

凡病情有量的变化，即症见好转，但未根除时应效不更方，穷追不舍；相反当病情出现质的改观或防药过而反，则应及时效亦更方，此为随机应变之法。

宋孝志教授临证正是以这种深思熟虑的组方原则，灵活多变的治法赢得了患者的信赖。

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